CT三维重建结合Sampaio集合系统分型理论在经皮肾镜取石术中的应用价值

黄 霆，宋日进，曹 朴，伍之岳，王安喜

(1.南京中医药大学第三附属医院泌尿外科，江苏南京 210001；2.南京医科大学第一附属医院泌尿外科，江苏南京 210029)

尿路结石为泌尿外科常见病症之一，经皮肾取石术是治疗复杂性尿路结石的首选方法[1]，复杂性尿路结石包括肾鹿角状和多发性结石，由于结石负荷大，并发出血、感染、结石残留风险高，一直是临床上比较棘手的难题之一，既往研究证实计算机断层扫描(computed tomography，CT)三维重建对经皮肾取石术具有良好的影像学指导作用[2-3]，我们选取2015年7月至2017年7月在南京医科大学第一附属医院泌尿外科36例鹿角状肾结石患者，术前进行CT三维重建，根据结果并在SAMPAIO提出的肾脏集合系统分型理论[4]指导下建立经皮肾通道，碎石过程顺利，结石清除效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2015年7月至2017年7月收治的72例经腹部平片、静脉肾盂造影、CT中下腹平扫等检查证实完全或部分鹿角状肾结石的患者为研究对象。排除标准：患侧肾及输尿管解剖结构异常及畸形;凝血功能障碍；合并严重感染；存在严重心、肝、肾等重要器官疾病。在所有患者签署知情同意书并经伦理委员会审核通过后，按照随机数字表将其分为观察组和对照组，观察组36例，男20例，女16例。年龄(46.5±18.3)岁。27例为单侧，9例为双侧，其中10例并发同侧中重度肾积水。结石负荷：结石累积直径(各结石长径累加)(3.9±0.9)cm，结石体积(结石体积=长×宽×高×π×1/6，长、宽、高数值通过CT平扫结果获得)(13.2±3.8)mL。对照组36例，男22例，女14例。年龄(46.2±19.5)岁。28例为单侧，8例为双侧，其中8例并发同侧中重度肾积水。结石负荷：结石累积直径(4.1±0.8)cm，结石体积(12.9±4.1)mL。

1．2检查方法两组术前均行肾-输尿管-膀胱摄影(kidney，ureter，bladder，KUB)、静脉肾盂造影(intravenous pyelography,IVP)、B超(B-scan ultrasonography)及CT进行薄层扫描。研究组36例进一步采用64排Siemens Somatom Sensation 螺旋CT行肾脏平扫及增强扫描。扫描间距为5 mm，增强扫描范围与平扫相同，采集层厚0.6 mm，重建层厚为1 mm，重建间隔为0.4 mm。扫描结果传输至Syngo工作站(德国西门子公司)进行三维重建，获得肾脏及结石立体图像，以观察肾结石和肾盂肾盏的位置关系。

1．3手术方法两组均行单侧经皮肾取石术，先取截石位，全麻后在输尿管镜下术侧留置F5输尿管导管。然后转俯卧位。在B超定位下，采用腋后线第1l肋间或12肋下穿刺后上或后中组肾盏，予以F18到F24通道球囊扩张后，置入微创肾镜或输尿管硬镜。采用钬激光碎石，取石钳钳夹、灌注配合冲洗等取净碎石，顺行放置双J管。肾造瘘管一般术后2～5 d拔除，术后3 d内复查KUB。双J管于术后1～2个月内膀胱镜下拔除。

1．4观察指标观察两组手术时间、术中出血量、一次穿刺目标肾盏成功例数、术后结石取净率及并发症等。

2 结 果

术前患者两组患者性别、年龄、结石部位、合并症及结石负荷比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组36例均完成CT三维重建，根据结果结合SAMPAIO集合系统分型理论[4](统计A-Ⅰ型集合系统共26例(图1A)，A-Ⅱ型3例(图1B)，B-Ⅰ型5例(图1C)，B-Ⅱ型2例(图1D)。

图1各型CT三维重建图像

A:A-Ⅰ型集合系统，肾中部的肾盏从属于肾下极的肾大盏;B:A-Ⅱ型集合系统，肾中部的肾盏分别从属于肾上极和肾下极的肾大盏，且有交叉;C:B-Ⅰ型集合系统，肾中部为一个独立的肾大盏引流尿液至肾盂;D:B-Ⅱ型集合系统(前方肾)，肾中部的由3个肾小盏直接引流至肾盂。

两组患者均顺利完成手术，无改开放性手术病例，术中未发生肾盂黏膜穿孔及胸腔、肝脏、脾脏、肠管等脏器损伤，未出现感染性休克、气胸、大出血等严重并发症，未出现需要输血患者。进行手术时间、术中出血量、一次穿刺成功率及结石取净率比较。结果显示观察组较对照组手术时间、术中出血量明显减少，差异有统计学意义(P<0．05)。观察组一次穿刺成功率与术后统计结石清除率均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0．05，表1)。

表1 观察组和对照组手术结果指标比较 (n=36)

3 讨 论

经皮肾取石术的在治疗鹿角状及多发性结石等复杂性结石领域已基本取代了开放手术，但由于其存在出血、感染、结石残留等并发症，限制该技术在基层大规模推广[5]。CT三维肾脏结构图像重建能够在术前准确提供结石的位置、形态、数目及空间分布情况信息，清晰显示肾盂肾盏空间结构。我们在研究中根据CT三维重建结果并按照SAMPAIO提出的理论将肾脏集合系统进行分型归类，增强了手术主观程度的立体感，为术前制定建立皮肾通道和寻找结石的方案寻找到了客观、准确、可靠的参考依据。

在Smith腔内泌尿外科手册所用的铸型技术上，SAMPAIO按照肾上极、下极和中部的肾盏不同的引流情况将肾集合系统分为A、B两种类型[4]。A组占62.2%,此组集合系统包括肾上极和肾下极两个肾大盏，而中部肾盏通过加入这两个肾大盏引流尿液，A组包括：①A-Ⅰ型(占45%)，肾中部的肾盏从属于肾上极或肾下极的肾大盏，观察组中经CT三维肾脏结构图像重建此类共26例。②A-Ⅱ型(占17.2%)，肾中部的肾盏分别从属于肾上极或肾下极的肾大盏，且有交叉，观察组中共计3例。我们在研究中发现由于此组鹿角状结石占据A-Ⅰ及A-Ⅱ型扩大的肾盂，故选择距皮肤最近肾中后组肾盏穹窿建立穿刺通道，在碎除穿刺通道和肾盂内结石后，使用镜体纤细的微创肾镜或输尿管硬镜通过上下盏狭小的肾盏颈进入小盏内碎石。由于肾脏大部分为为典型的Brodel型肾，后排肾盏结构向外与肾冠状切面成20°角，前排肾盏较短，与肾冠状切面成70°角[6]，因此镜体可通过此结构进入前组平行肾盏的盏颈进行操作。如前组平行肾盏盏颈较小，行后组穿刺时适当将穿刺点略向内，穿刺方向略倾向垂直皮肤以便减少穿刺道和进入前盏路线夹角，B超引导时需注意看清肾门位置，控制进针深度，防止由于穿刺点向内易穿入肾门。虽然A-Ⅱ型比例较少，但手术中必须考虑到其中前盏结石属于另一个未穿刺的肾上极或肾下极的肾大盏，因此找寻中部交叉肾盏结石路径较长而曲折，甚至软镜也难于到达前组交叉肾盏，故术中不能为了取石而过度用力扳动镜体，以免引起肾实质撕裂出血，必要时可建立新的经皮肾通道碎石。

SAMPAIO将引流肾脏中部尿液的肾盏不归属上下极盏的分型归为B组(占37.8%)，B组也包括两个亚型: ①B-Ⅰ型(占21.4%)，肾中部为一个独立的肾大盏引流尿液至肾盂，观察组中共5例。②B-Ⅱ型(占17.2%)，肾中部的由1到4个肾小盏直接引流至肾盂，观察组中发现2例。对于B-Ⅰ型5例，术前CT三维肾脏结构图像重建提示肾上极盏颈相对较长，可能对经此进入的镜体活动造成严重影响，故针对B-Ⅰ型选择肾上盏或肾中盏为穿刺径路值得斟酌商榷，国内学者有不同看法，徐刚等[7]建议选择行上盏穿刺，认为约98.6%的肾上盏只有一个漏斗部，而大多数肾下盏及中盏由前后分布成对2个肾盏引流，由于一个肾盏引流的肾上盏具有更宽的盏颈，这样的结构决定通过上盏的穿刺入路可能更具优势，而李逊等[8]在152例复杂性肾结石全部采用后中组肾盏穿刺径路行MPCNI，一期结石清除率达86%，无一例因术中大出血而中转开放手术。此外鹿角状肾结石很多合并肾下盏结石，选择穿刺点还需术前认真考虑肾下盏结石的处理，由于受到肾下盏盏颈长度、大小及肾盂夹角大小等因素的影响，临床上治疗肾下盏结石存在一定的难度[9]。何永忠等[10]认为如肾下盏结石负荷大时宜从肾中盏后组人路，皮肤至肾脏的通道短而直，这样可以更大范围地从后组肾盏进入肾盂，更利于向肾下极各组肾盏及输尿管方向摆动镜体。参考各种意见，我们认为处理鹿角状肾结石需按CT三维重建结果综合考虑，选取空间较大、积水较多、结石负荷较大、与余肾盏夹角较大等肾盏穹窿为入路，既可减少对肾血管、集合系统黏膜损伤的风险，又能提高碎石速度和清石率。如采用单通道的经皮肾取石术有时无法清除所有结石，可果断建立多通道碎石取石或改行二期输尿管软镜治疗方案，不能忽视CT三维重建结果而勉强操作，尽量减少出血风险。研究中通过CT三维重建我们还发现观察组有2例属B-Ⅱ型集合系统的肾盂及中下盏明显扩大，我们采用后中组肾盏穿刺径路，镜体活动空间大，进入上盏容易，取得碎石效果满意。

我们的研究证实通过良好的CT三维定位联合SAMPAIO集合系统分型理论更加有利于术者选择建立合适的穿刺通道和准确地寻找结石，患者手术时间明显缩短，一次穿刺成功率明显上升、术中出血量减少、结石清除率进一步提高，观察组与对照组两组数据对比存在统计学差异(P<0.05)，取得满意的治疗效果。且在两组患者术中、术后均未出现大出血、胸膜损伤、肠道损伤等严重并发症，安全性良好。提示利用CT三维图像重建技术结合SAMPAIO分型理论能够保证我们在术中使镜体安全顺利地进入大部分肾盏，提高清石效率，较少手术并发症，使经皮肾碎石这一实用技术进一步在基层得以更广泛的推广。

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(编辑 王 玮)