腹腔镜下经后腹腔入路与腹腔入路肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的对照研究

耿一鹤，武新威，贾占奎，李松超，王 军，丁亚飞，汪涛，田 迪，杨锦建

(郑州大学第一附属医院泌尿外科，河南省泌尿外科研究所，河南郑州 450052)

乳糜尿为泌尿外科中常见疾病之一，目前认为乳糜尿来源于胸导管阻塞和腹部淋巴管阻塞，导致乳糜液不能进入乳糜池，乳糜液进入泌尿系淋巴管中而产生乳糜尿，丝虫病为常见原因。1952年KATAMINE开创的肾蒂淋巴管结扎术，取得了较好的疗效，随着腹腔镜的日益发展，逐渐改善了开放性手术带来的创伤大、恢复慢的缺点[1]。通过分析本病区自2012年1月至2017年5月收治的37例乳糜尿患者临床资料，比较腹腔镜下经后腹腔入路和经腹腔入路行肾蒂淋巴管结扎术的优缺点。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究患者共37例。A组(经后腹腔入路22例)，B组(经腹腔入路15例)，男性18例，女性19例；年龄17～82岁，中位年龄61岁。患者治疗前均有不同程度的腰痛、乏力、贫血，尿色浑浊1月～40年不等。26例在当地医院行相关治疗，2例明确接受抗丝虫病药物海群生治疗，18例行其他药物治疗，效果均不佳。入院后行乳糜定性试验均为阳性，行尿常规检查，26例尿蛋白、尿隐血均为阳性，9例尿白细胞阳性。高脂餐后行膀胱镜检查(包括留置输尿管导管明确病变侧)，23例证实乳糜尿来源于左侧，14例证实来源于右侧。术前行泌尿系超声及CT检查，未见与疾病相关影像学特征，患者既往均无腰部手术史，无明显手术禁忌证。

1.2手术方法两种手术入路方式为随机选择，且手术均由同一主刀医师完成。两组手术均采用静脉全麻，手术时间按穿刺器置入到手术切口缝合完毕计算。

A组：全身麻醉成功后，采取健侧卧位，建立腰桥。(留置尿管)先取腋后线12肋缘下切口，长约2 cm，依次切开皮肤、皮下组织、中弯血管钳钝性分离至腹膜后，并用食指扩张，置入自制气囊扩张器，注气约500 mL，保留3 min后拔除，建立腹膜后操作间隙，食指引导下分别于(12肋)腋前线肋缘下、髂棘上2 cm处切口，分别置入10 mm Trocar，并于两者之间置入5 mm Trocar，腋后线肋缘下切口置入12 mm Trocar，并以双十线缝合固定。连接气腹机，使压力达15 mmHg,腹腔镜下腹膜后无出血、破损及脏器损伤，置入超声刀和分离钳等。清理腹膜后脂肪，自上而下游离，将其推入髂窝，辨清腰大肌及腹膜反折等解剖标志。沿腰肌前方与腰肌平行应用超声刀纵行切开肾周筋膜进入腰肌前间隙。将肾周脂肪囊自肾包膜表面以超声刀钝锐性分离，遇到条索状组织需仔细凝扎。自肾背侧开始，依次为肾上极、下极、最后分离腹侧，直至肾门处，将肾脏周围所有可能包含淋巴管的脂肪及疏松结缔组织与肾脏完全分离。游离肾盂及输尿管上段3～4 cm，将其周围扩张迂曲淋巴管离断。切开肾动脉血管鞘，完全结扎动脉周围淋巴管，结扎肾静脉周围淋巴管，结扎留存于肾动静脉之间的淋巴管。剥离完毕后将肾脏复位，于肾上极用2-0可吸收线将肾脏背侧与腰大肌缝合2针固定，防止术后游走肾，查创面无活动性出血后覆盖止血棉纱，从髂棘上切口处留置腹膜后引流管1根固定，清点器械、敷料无误后，退镜及各套管，逐层缝合各切口，无菌敷料包扎固定，术毕。

B组：全麻成功后，采取健侧60°侧卧位，常规消毒铺巾，连接腹腔镜装置，2把组织钳提起脐缘，用尖刀做一手术切口，长约1 cm，用巾钳提起腹直肌前鞘，旋转推进无损伤自动弹跳气腹针达腹腔，退出针芯，连接气腹管，以3 L/min CO2气体达腹腔，压力达15 mmHg，腹部膨隆，另选2合适位置置入Trocar，放置腹腔器械及超声刀，沿结肠旁沟切开侧腹膜上达结肠脾区(或结肠肝区)，下达盆壁，将腹膜与结肠、胰腺推向内下方；寻及肾脏，充分游离肾脏，超声刀彻底凝固肾周淋巴管，沿肾脏游离出肾动静脉，小心以超声刀边游离边彻底止血，凝固肾门管，于肾静脉后仔细分离肾动脉，充分凝固肾动脉周围淋巴管，继续游离输尿管上段，超声刀凝闭输尿管上段肾盂周围淋巴管，检查肾脏游离充分。无肾周及肾门淋巴管残余，吸净术中渗液，查看无明显出血及渗血后清点器械及物品，给予止血纱布，腹腔喷洒几丁糖预防肠粘连，术区留置引流管，退镜关气，拔除Trocar，缝合切口，术毕。

2 结 果

两组37例手术均在腹腔镜下顺利完成，无中转开放手术。A组术中均未损伤临近脏器及血管，术后未见明显并发症，术后复查尿乳糜定性试验均为阴性。每3个月于门诊复查尿乳糜定性试验及泌尿系超声，1例术后15个月复发，复发率为4.8%(1/21)，因症状较轻未予以特殊处理，1例失访，余随访6～48个月未见复发。B组术中未损伤临近脏器，1例因损伤副肾动脉致出血约200 mL,术中给予悬浮红细胞2 U+冰冻血浆200 mL输注；1例术后因感染或脂肪液化出现伤口延迟愈合，且术后随访3个月出现左肾轻度积水，建议动态观察。每3个月于门诊复查尿乳糜定性试验及泌尿系超声，1例术后10个月出现复发，复发率6.7%(1/15)，未返院诊治，余随访3～48个月未见复发。两组患者一般资料比较见表1，差异均无统计学意义，具有可比性。两组围手术期数据及随访数据见表2。两组手术时间、胃肠功能恢复时间方面差异有统计学意义(P<0．05)；在术中出血量、引流管拔除时间、住院时间，以及术中输血、术后并发症、术后乳糜尿复发方面差异无统计学意义(P>0.05)。以上数据可以分析出腹腔镜下后腹腔入路组(A组)在手术时间、胃肠功能恢复时间方面优于腹腔入路组(B组)，在术中出血量、引流管拔除时间、住院天数，以及术后复发方面无明显优势。

表1 两组一般资料的比较 (例)

表2两种手术入路方式的手术情况及术后随访的比较

项目A组(n=22)B组(n=15)P值手术时间(min)85．6103．9<0．05术中出血量(mL)45．9±5．249．1±5．7>0．05引流管拔除时间(d) 6．1±0．7 5．4±0．9>0．05胃肠功能恢复时间(d)2(1～3)4(3～6)<0．05住院时间(d)7±18±2>0．05术中输血(例)01>0．05并发症(例)01>0．05术后乳糜尿复发0∗1>0．05

*1例失访。

3 讨 论

乳糜尿为泌尿外科常见疾病，分为寄生虫性及非寄生虫性，最常见的病因是丝虫病。乳糜尿一般为丝虫病晚期表现，在劳累、抵抗力下降、高脂饮食后易出现，目前，广泛认为乳糜尿主要发病机制[1-2]是淋巴系统动力学改变所致，丝虫寄生于淋巴管内，引起损伤导致淋巴管内瓣膜结构被破坏，乳糜池功能受损，淋巴液引流不畅，经肾盏穹隆部淋巴瘘口流出与尿液混合形成乳糜尿。目前治疗乳糜尿的方法较多，对于症状较轻者可选择限制脂肪和蛋白质的摄入，减少体力活动，HASHIM等[3]证实应用中链脂肪酸作为乳糜尿患者的营养物质代替普通油类，有利于乳糜尿的治疗。亦有采用0．5%或1%的硝酸银溶液、聚乙烯吡咯酮碘溶液等进行肾盂内灌注、强力霉素经皮腹股沟淋巴结注射硬化治疗等，由于疗效欠佳现已较少使用[4-6]。

外科治疗最常见的手术方式是肾蒂淋巴管结扎术，肾蒂淋巴管结扎术的原理在于阻断了淋巴管向肾内的逆流，不会引起淋巴系统压力上升导致对侧逆流，是目前疗效最好的手术方法。PUNEKAR等[7]报道认为肾蒂淋巴管结扎术是治疗严重乳糜尿最有效的方法。CHIU等首次开创腹腔镜行肾蒂淋巴管结扎术的先河，并有研究指出经后腹腔镜比开放手术更安全、有效[8]。张旭[9]在国内率先开展了后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿，同样取得了良好的效果。腹腔镜的发达与成熟逐渐改善了开放手术带来的切口大，术中出血量多，术后恢复慢等诸多劣势。

腹腔镜下经后腹腔入路肾蒂淋巴管结扎术已被广大泌尿外科医生所认可，其术中出血量小，切口范围小，且通过腹腔镜放大作用清楚辨别肾门淋巴管和肾蒂血管，没有腹腔内肠管的干扰，术野清晰，腹膜还可起到自然牵拉的作用，可使淋巴管结扎更为充分，具有术后恢复快，住院时间短，易于被大多数人接受等优点[10,18]。KIM等[13]同样对比了儿童泌尿外科的不同入路腹腔镜手术后，认为经后腹腔入路方式的时间短于经腹入路的结论。经腹入路和后腹腔入路在手术操作上各有优缺点。经腹腔入路术中可根据腹腔脏器，如肝、脾、结肠等的解剖标志来进行定位，双侧病变可同时处理。器械插入腹腔内选择范围大，操作空间大，但术中易损伤周围脏器及血管，具有暴露耗时长等缺点[11]。后腹腔入路空间相对较小，但可以更清晰的暴露肾蒂、处理肾血管，避免术中损伤腹部，减少术后并发症,手术时间缩短[16]。

本文结果显示A组在手术时间，术后胃肠功能恢复时间方面优于B组，查阅国内外相关文献未见对于两种手术入路方式的对照研究，因术中均需要抵达肾门并需处理肾蒂血管情况，故可以类比腹腔镜下肾癌根治性切除术的两种入路方式的对比[11]，FAN等[12]回顾性分析了经腹膜后入路或经腹腔人路腹腔镜下根治性肾切除术的病例资料，认为经腹膜后入路较经腹腔人路手术时间更短，控制肾蒂所需时间更短，总的术后并发症发生率更低。因肾和输尿管均位于腹膜后，从腰部可直接迅速的到达相应器官，且无重要的血管及神经组织，可以很好的暴露肾脏及肾门结构。同时避免腹腔脏器的遮挡以及腹腔脏器的粘连对上尿路手术的影响，可以快速的显露和处理肾蒂血管，节省了手术时间[13]。MARSZALEK等[14]比较了经腹腔镜与后腹腔镜行肾部分切除术，经腹膜后入路手术时间明显短于经腹入路，且热缺血时间也更胜一筹。经腹腔入路虽视野空间大，解剖更清晰，可以根据腹腔内各个器官解剖位置定位，但是此方式需要分离侧腹膜及后腹膜，且需要游离视野中的肠管以及手术部位周围的其他脏器，大大增加了手术时间[17]。

根据本文结果A组的术后胃肠功能恢复时间较B组更快，有文献研究认为经腹腔入路方式会对患者胃肠恢复影响更大[15]。经腹腔入路有腹腔脏器的干扰，同时对肠管进行较大范围的游离和牵拉，患者术后胃肠功能恢复慢，术后易出现肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎等症状，同时损伤临近器官及周围血管的风险较高。B组1例因超声刀误离断副肾动脉导致出血200 mL，术中给予悬浮红细胞2U+冰冻血浆200 mL输注，未出现严重并发症。对于有腹部外伤史或手术史的患者，经腹腔入路不宜应用[13]。而经后腹腔入路未影响至腹膜，对腹腔干扰少，同时引流物或尿液局限于后腹膜，可减少感染发生的几率。术后患者胃肠道恢复时间快，患者尽早进食减少了患者术后恢复期间并发症的发生，有助于患者伤口愈合和病情恢复。B组1例患者因术后胃肠功能恢复差，且未积极配合术后康复工作，出现低蛋白血症，引流管拔除时间延长，日后伤口愈合延迟。两组术后随访均有1例出现复发，但症状较轻。考虑术中因淋巴管结扎不完全或漏扎，淋巴瘘再通的可能性。两组手术入路方式在术中出血量、引流管拔除时间、住院时间，以及术后随访方面没有明显差异，通过研究数据分析得出两种手术入路方式对于乳糜尿疗效均较好，术后随访每组仅有1例复发，且在术后每3个月复查泌尿系超声均未发现有肾下垂的并发症。

此外有文献报道采用非传统的肾周脂肪囊全部游离的方式即肾周脂肪囊部分游离方式行肾蒂淋巴管结扎术[19]，此方法更加节省手术时间，出血少，患者术后恢复更快。是由于患有乳糜尿的患者肾周脂肪少，这种手术方法有助于固定肾脏，从而可以防止肾蒂扭转。同时，避免了腹腔镜手术固定的繁琐过程，降低了肾损伤和手术并发症的发生率。但是此种方法并不是均适用，例如腹侧的肾蒂淋巴管不能完全暴露,或肾蒂血管太短或有诸多分支的患者，则此方法不可行。

肾蒂淋巴管结扎术是乳糜尿的主要治疗手段，开放、腹腔镜在临床上均有应用，近些年来腹腔镜手术尤其是后腹腔镜的应用更为广泛。腹腔镜入路主要为经腹腔和经后腹腔两种途径，各有优缺点。根据本文的资料分析，腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术的疗效可观，经后腹腔入路相比经腹腔入路途径，具有手术时间短，术后胃肠功能恢复快的优势。鉴于研究样本量的限制，在病例选择上可能存在偏倚，各术式的相对利弊今后尚需更多的临床资料进一步研究。

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(编辑 何宏灵)