早发糖尿病的血糖控制及影响大血管并发症的危险因素分析

袁 洁，崔世维，朱晓晖

(南通大学附属医院内分泌科，江苏南通 226001)

糖尿病(diabetes mellitus,DM)是由遗传和环境因素共同引起的一组以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征[1]。早发糖尿病(EDM)是指患者诊断年龄小于或等于40岁的2型糖尿病(T2DM)[2]。大量研究证明，T2DM合并大血管并发症可能与病程、年龄和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)相关[3]，且随着病程的延长大血管并发症逐渐加重并愈发明显，发病率也逐年增高[4-5]。EDM患者代谢紊乱发生较早，多存在肥胖、糖尿病家族史、更易并发大血管并发症，但鲜有研究对其大血管并发症的危险因素进行研究。本研究旨在分析影响EDM患者大血管并发症的危险因素，对糖尿病患者的临床治疗预防及糖尿病教育提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2015年1月至2016年8月于本院内分泌科就诊的T2DM同意参与并完成研究的患者520例。将这些患者按诊断糖尿病的年龄分组，EDM组：年龄小于或等于40岁的T2DM患者(200例，男∶女=106∶94)。晚发组：年龄大于40岁的T2DM患者(320例,男∶女=178∶142)。纳入标准：(1)糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平大于或等于11.1 mmol/L(2 000 mg/L) ；(2)空腹血浆葡萄糖(FPG)≥7.0 mmol/L(1 260 mg/L) ；(3)口服糖耐量试验(OGTT)中，2 h血浆葡萄糖水平大于或等于11.1 mmol/L(2 000 mg/L)；排除标准：(1) 诊断T2DM时间小于1年；(2)妊娠伴糖尿病、Ⅰ型糖尿病、特殊类型糖尿病患者；(3)合并其他内分泌疾病如甲状腺功能亢进症、Cushing病、原发性醛固醇增多症等；(4)既往患精神疾病、自身免疫性疾病者。大血管病变临床诊断标准：(1)既往明确诊断过冠心病，心电图检查提示心肌缺血；(2)既往明确诊断过脑血管疾病，头 CT 或 MRI 提示有梗死或出血；(3)颈动脉硬化：颈动脉超声提示存在硬化、斑块或狭窄；(4)下肢血管动脉硬化：下肢血管超声提示动脉血管壁粥样硬化、狭窄或闭塞。本研究通过本院伦理委员会批准，受试者签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1观察指标 记录受检者年龄、性别、吸烟史、糖尿病诊断年龄、糖尿病家族史、高血压病史及其他合并疾病、身高、体质量，BMI、腰围、臀围、腰臀比(WHR)、胰岛素使用情况，以分析EDM组与晚发组的一般情况对病程的影响。测定生化指标：总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、LDL-C、骨密度、血压、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、空腹C肽(FC-P)、餐后2 h C肽(2hC-P)、糖化血红蛋白(HbA1c)、尿蛋白、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)以分析EDM组与晚发组血糖、血脂、血压情况对病程的影响。检测并记录EDM组大血管并发症发病率，先进行单因素分析。采用单因素分析影响EDM组大血管并发症发生的原因，包括年龄、吸烟情况、BMI、收缩压(SBP)、HbA1c、FPG、2hPG、TG、TC、HDL-C。将年龄及吸烟情况按35岁及10年为切点分组，HbA1c切点依据为本院检验科制定标准值，TC及LDL-C切点依据为《中国成人血脂异常防治指南》2007年血脂异常标准。选取有统计学差异的指标为自变量，以糖尿病合并大血管并发症为因变量，进行多因素逐步回归分析，分析比较两组并发症发病率特点及大血管并发症危险因素特点。

1.2.2检测方法 腰围测量：患者自然站立，平静呼吸，测量肋骨下缘至骼前上棘连线中点的周径；臀围：绕坐骨结节1周的周径；血糖、血脂采用贝克曼全自动生化仪测定；FC-P水平和HbA1c采用罗氏电化学发光法测定，采用美国ATL HDI 5000彩色多普勒超声仪，探头频率：L12～5 MHz进行颈部及下肢血管检查。定量超声骨密度仪测定骨密度。10克尼龙丝感觉阈值测定检查外周感觉神经传导，判断周围神经病变：用一根10克尼龙丝一头接触于患者检测部位，用手按住尼龙丝另一头，轻微加压使尼龙丝略弯曲，测定部位为跖骨头及足跟、足背部，共测定10个点，患者在超过8个测定点感觉带尼龙丝则为正常，否则为异常。

2 结 果

2.1两组患者一般临床资料比较分析 与晚发组相比，EDM组吸烟患者比例、糖尿病家族史、胰岛素联合治疗的患者比例均高(P<0.05)，SBP和舒张压(DBP)均升高(P<0.05)，然而患者年龄、病程和诊断年龄均减低,差异有统计学意义(P<0.05)。两组腰围、臀围、WHR、AST、ALT 比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2两组患者血糖、血脂、骨密度情况比较 两组空腹血糖、餐后血糖、TG、LDL-C及骨密度比较差异无统计学意义(P>0.05)，但EDM组HbA1c水平却增高(P<0.05)。EDM组与晚发组比较，TC、HDL-C均增加，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者血糖、血脂、骨密度情况比较

表3 两组患者并发症情况比较(%)

表4 影响EDM大血管并发症发生的相关因素(n)

表5 EDM大血管并发症危险因素Logistic回归分析

2.3两组患者并发症情况比较 EDM组中合并大血管并发症患者134例，未合并大血管并发症者66例。晚发组中合并大血管并发症患者296例，未合并大血管并发症者24例。其中EDM组心血管疾病患病率、脑血管疾病患病率、颈动脉粥样硬化患病率、尼龙丝感觉测定异常患者比例及尿蛋白阳性率均低于晚发组，差异有统计学意义(P<0.05)。下肢血管病变差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

2.4影响EDM组大血管并发症发生的单因素分析 结果显示年龄、BMI、SBP、HbA1c、FPG、2hPG、TG、TC、HDL-C、吸烟是影响EDM患者大血管并发症发生的因素(P<0.05)，见表4。

2.5EDM组大血管并发症的多因素分析 将影响EDM患者大血管并发症发生的单因素分析结果中有意义的因素作为自变量，大血管并发症作为应变量，以年龄、吸烟、BMI、TC、TG、HDL-C、HbA1c、FPG、2hPG、SBP为协变量进行多因素分析，结果表明年龄、吸烟、BMI、TG、HbA1c、2hPG、SBP与EDM大血管并发症发生有关，是EDM大血管并发症的独立危险因素(P<0.05)。TC、HDL-C、FPG差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

3 讨 论

随着糖尿病患者的日益增加，糖尿病患者的年龄也日趋年轻化，据流行病学统计，我国EDM患者患病率为5.7%，小于30岁的T2DM患者患病率为4.5%[6]，由于糖尿病患者人数的增加，EDM患者也相应增加。与晚发糖尿病相比，EDM患者暴露于高血糖环境并经受糖尿病相关代谢紊乱的时间更长，因此其并发各种慢性并发症的可能性更大[7]。对糖尿病患者而言，并发症是影响患者预后和生活质量的主要因素，尤其是糖尿病大血管病变，已成为糖尿病患者致死、致残的主要原因[8]。其中并发各种心、脑血管疾病的危害更为严重，既往研究显示糖尿病并发心脑血管疾病患者的病死率较非糖尿病人群增加 2～8 倍，因大血管病变导致死亡的糖尿病患者占总数的75%～80%[9-10]。由于糖尿病大血管病变起病不易察觉，且缺乏早期敏感度较高的检查方法，常在病变早期被患者及医生忽略，很多患者前来就诊时已出现严重症状，病情已不可逆转。此时对病患进行积极的治疗往往也无法取得较好的治疗效果，严重打击患者的治疗信心，降低患者的生活品质，而且对患者家庭和社会也造成了巨大的经济压力。只有全面整理和分析EDM大血管病变的独立危险因素，了解其特点才能更好地指导临床上对EDM大血管并发症的预防和治疗。因此对EDM大血管并发症危险因素的特点研究至关重要。

本研究结果显示：EDM糖脂代谢紊乱明显，与晚发组相比，血压、TC、HbA1c、HDL-C均显著升高，这与以往肥胖、高血压、血脂紊乱及高血糖均是导致大血管疾病的危险因素的研究结果相符合，说明年轻患者长期处于血糖控制不佳的状态，长此以往，会加重糖尿病大血管并发症的发生和发展，分析原因可能为：(1)EDM患者年龄较年轻，社会生活压力大，易养成不良生活嗜好；(2)年轻患者生活工作繁忙，对血压、血糖缺乏系统的管理，缺乏完整的治疗。因此临床上应加强糖尿病早期教育和个体化持续性治疗。EDM患者大血管动脉硬化发病率、尼龙丝感觉测定异常患者比率及尿蛋白阳性率虽然较晚发糖尿病患者低，但指标异常患者占EDM患者比率均超过50%，且随着年龄的增长大大增加了大血管并发症发病的可能性，既往研究结果显示T2DM 患者的发病年龄增加1年，其大血管并发症的患病率增加5%[11]。分析其原因可能为：EDM患者较晚发糖尿病患者吸烟率高，烟草中含有的有毒物质会损伤血管内皮细胞，增加血栓形成机会[12]，同时，增加胰岛素抵抗[13]，构成大血管并发症危险因素。既往研究显示，EDM患者大血管并发症风险较同龄非糖尿病人群增加10～30倍[14]。另外，本研究结果显示，EDM组患者虽然血糖控制不如晚发组患者，但大血管、微血管并发症却较晚发组相比少，分析其原因可能为：大血管、微血管并发症是糖尿病患者长期处于高糖状态下产生的，病程的长短对其产生具有极大的影响，因此病程较长的晚发组患者的并发症发病率相对较高。因此，早期对患者病程的干预，对患者疾病未来的发展起到决定性的作用。最后，对单因素分析中与EDM大血管并发症发生有关的10个相关因素进行多因素分析，结果表明EDM患者大血管并发症的危险因素，分别为年龄、BMI、TG、HbA1c、2hPG、SBP、吸烟，这与之前得到的结论相符合，为临床上糖尿病大血管并发症的预防做出了指导。

综上所述，EDM患者更易并发大血管并发症，应当加强对EDM患者戒烟和血压、血糖、血脂的综合控制。本研究还存在一些不足之处，如未对患者用药情况进行调查，且样本量小，范围局限，对危险因素的评估易出现偏倚。故有待于更为严谨完整、扩大样本量的研究来进一步验证本实验结果。

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