早期系统康复锻炼治疗对老年肱骨近端骨折患者关节功能的影响

吴桂品，李敬祥，王 群，危 杰

(1.枣庄矿业集团公司滕南医院理疗科，山东枣庄 277606；2.枣庄矿业集团公司中心医院创伤骨科，山东枣庄 277800；3.北京积水潭医院创伤骨科，北京 100035)

肱骨近端骨折是老年人常见的骨折类型之一，发病率仅次于髋部和桡骨远端骨折，占全身骨折的4%～5%[1-2]。近年来随着我国老龄化进程加速，老年肱骨近端骨折患者数量不断增多[2]。目前，临床常用的治疗方案包括手术和保守治疗，但无论何种方案患者常常存在不同程度的关节活动受限，因此，为了促进患者关节功能的恢复，国外学者提倡伤后早期康复锻炼[3-5]。相反，国内肱骨近端骨折患者的系统康复训练尚未普及，相关报道较少。为探讨早期系统康复锻炼对手术和保守患者关节功能的影响，笔者纳入了89例老年肱骨近端骨折患者的临床资料并进行对比研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2013年1月至2014年10月到枣庄矿业集团公司滕南医院和枣庄矿业集团公司中心医院接受治疗的老年肱骨近端骨折患者。纳入标准：(1)主要诊断为肱骨近端骨折；(2)年龄大于60岁；(3)X线或CT示骨折移位；(4)接受切开复位内固定或保守治疗；(5)伤前生活自理。排除标准：(1)受伤到入院治疗时间超过3 d；(2)陈旧性骨折；(3)既往肩关节活动受限或行手术治疗；(4)合并其他部位骨折或多发创伤；(5)认知功能障碍。根据上述标准收集病例，本研究共纳入103例患者，随访期间14例患者因死亡或失访退出研究，因此有效随访患者共89例(86.4%)。将接受切开复位内固定的33例患者纳入手术组，保守患者中同意接受系统康复训练的27例患者纳入康复组，拒绝康复训练的29例患者纳入非康复组。3组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。所有患者均完成2年以上随访，平均随访时间(31.2±6.8)个月。

表1 3组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1治疗方法 手术组：均接受三角肌-胸大肌入路切开复位锁定钢板固定术，术后分阶段进行功能锻炼。第1阶段(0～4周)：手术次日即开始关节被动活动，以前屈、外旋为主，2周后可进行钟摆样活动，3周后开始内旋、后伸及外展。由于此阶段骨折尚未愈合，因此康复锻炼应掌握适度原则。第2阶段(5～8周)：逐步增加关节被动活动范围并开始主动活动，注意加强肩部肌肉力量的恢复。第3阶段(9～12周)和第4阶段(>12周)的锻炼方案与康复组患者相同。

康复组：均采用肢具及颈腕吊带固定患肢，分阶段进行系统康复锻炼。第1阶段(0～2周)：肩关节严格制动，以腕、肘及掌指关节活动为主，防止临近关节僵硬。第2阶段(3～4周)：在医护人员或家属的协助下被动活动肩关节，以前屈、外旋为主，随着症状好转可逐步进行钟摆样活动及内收、内旋活动。第3阶段(5～8周)：5～6周恢复肩周肌肉力量，由肌肉等长收缩逐渐过渡至主动活动；7～8周以主动活动为主，包括耸肩、前屈、后伸、内旋、外旋等，此时可开始免负重的肩关节日常生活训练(如刷牙、梳头)。第4阶段(9～12周)：进一步增加肩关节各个方向的主动活动范围，加强肌力、耐力及日常活动训练，如上肢爬墙运动等。第5阶段(>12周)：骨折完全愈合，开始抗阻运动。伤后2周内患者于家中自行锻炼，2周后定期于康复科就诊，接受系统康复训练(3～8周：1次/周；9～12周：1次/2周)，并根据患者恢复情况制定相应的家庭康复计划。

非康复组：均未接受系统康复锻炼，患肢固定4周后由康复科或骨科医师提供康复方案，伤后4～8周以被动活动为主，8～12周逐步加强主动活动和肌肉力量。

为防止患者及家属未完全理解康复方法导致治疗效果欠佳，笔者采取以下措施提高患者自行锻炼的效果：(1)发放演示图册及个性化锻炼说明，增加患者及家属对康复方法的直观认识，方便理解和记忆；(2)提供康复医师电话或其他联系方式，患者遇到问题及时沟通解决；(3)如若仍有问题不能解决，嘱患者及家属及时返回医院就诊。

1.2.2疗效评估 通过电话和门诊的方式对患者进行定期随访。分别于伤后3个月、1年、2年采用肩关节Neer评分、欧洲五维健康量表(EQ-5D)和视觉模拟评分(VAS评分)评估患者关节功能、生活质量及肩部疼痛程度。Neer评分总分为100分，包括疼痛、力量等4个问题，>90分为优，80～89分为良，71～79分为可，<70分为差。EQ-5D包括行动能力、自我照顾能力等5个维度，每个维度又包含3个水平(没有任何困难、有些困难、极度困难)，取值为0～1。

2 结 果

2.1并发症情况 手术组患者并发症发生率高于其他两组，但3组比较差异无统计学意义(P>0.05)。手术组1例患者发生切口感染，局部换药后好转；2例患者因骨折不愈合改行人工关节置换；1例患者发生肩部撞击，可能与钢板位置偏高有关；1例患者术后因急性呼吸衰竭，转入ICU治疗后恢复良好。康复组和非康复组共有3例患者发生骨性关节炎，2例发生肩部撞击，无患者发生骨折不愈合。3组发生肱骨头坏死、肩部撞击的患者均要求保守治疗，未予手术，见表2。

表2 3组患者并发症比较

-：此项无数据

2.23组患者不同时间点Neer评分、EQ-5D、VAS评分和独立生活情况 手术组患者Neer评分在各随访时间点均明显优于其他两组(P<0.05)，康复组优于非康复组(P<0.05)。手术组和康复组患者各随访时间点EQ-SD比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，两组均明显优于非康复组(P<0.05)。末次随访时3组患者关节VAS评分和独立生活能力比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。按照Neer评分手术组、康复组和非康复组患者关节功能优良率分别为81.8%、70.4%和65.5%，3组分别有2、3、4例患者关节功能恢复较差，见表3。

表3 3组患者不同时间点Neer评分、EQ-5D、比较 VAS评分和独立生活情况

3 讨 论

肱骨近端骨折是常见的四肢骨折，约70%发生于60岁以上的老年人[1,6]。文献报道80%～90%的肱骨近端骨折患者可接受保守治疗，只有10%～20%的患者需接受手术[7-9]。目前临床上最常用的手术方式为切开复位内固定，该术式虽然能够恢复肩关节的解剖结构，但也存在创伤大、并发症发生率高等缺点，因此对于身体虚弱、耐受能力差的患者可能并不适用[1]。相反，保守治疗虽然制动时间较长，但避免了手术打击，因此尤其适用于高龄、无移位或轻度移位的患者。目前认为影响老年患者治疗方案选择最重要的因素是患者的功能要求和身体条件，而非医疗技术和骨折移位程度[10]。因此，虽然近年来手术治疗肱骨近端骨折的临床应用越来越广泛，但保守治疗仍不失为一种有效的治疗措施。

目前，手术和保守治疗肱骨近端骨折的优劣尚无明确，但国外多数学者认为保守治疗的临床疗效较为满意[1,11-13]。HANSON等[11]发现保守治疗患者伤后1年的肩关节Constant评分较健侧减少8.2分，上肢功能评分(DASH)降低10.2分，与手术治疗相比保守治疗同样有助于患肢功能的恢复。INNOCENTI等[1]结果发现，保守治疗患者的肌力、关节活动度、肩部功能和疼痛程度与手术治疗患者均无明显差异。MAO等[13]研究结果显示，保守治疗和手术治疗患者的关节功能、骨折不愈合、肱骨头坏死、骨性关节炎发生率等方面均无统计学差异，手术治疗和保守治疗各具优势。与国外研究结论不同，国内文献报道肱骨近端骨折的手术疗效优于保守治疗[14-15]。张亚非等[14]对43例患者的随访结果显示，手术患者关节功能优良率高于非手术患者(79.2%vs. 68.4%)。笔者认为国内外研究结果的差异主要是由不同的康复方案造成的。国外保守治疗患者伤后早期(约2周)即转入康复机构，在康复医师或其他专业人员的指导下开始功能锻炼；相反国内保守治疗患者的制动时间普遍偏长(4～6周)，伤后也很少于康复机构就诊，因此患者关节功能恢复较差[4-5,7,10-14]。

多数学者认为长期制动、肩周组织粘连是导致患者关节功能不良最主要的原因，因此，无论手术治疗还是保守治疗患者均应尽早开始康复锻炼。INNOCENTI等[1]认为保守治疗患者制动2周后即应被动活动，4周后可去除外固定并开始主动活动，康复持续时间约为3个月，必要时可延长至6个月。LEFEVRE-COLAU等[16]和HODGSON等[5]发现，伤后即刻锻炼的患者关节功能和疼痛缓解程度明显优于固定3周后再锻炼的患者；早期锻炼患者1年后即可获得最大关节功能，而延迟锻炼患者的恢复时间则需2年以上，这与本研究结果类似。本研究发现康复组患者伤后1年内关节功能恢复最为明显，1年以后则无明显变化，恢复时间明显早于非康复组。此外，本研究结果显示与非康复治疗相比，手术和系统康复治疗均能显著提高患者的关节功能，其中以手术患者恢复最为满意。这主要与切开复位内固定重建肱骨近端解剖结构并对骨折进行牢固固定，患者术后次日即可康复锻炼有关。但笔者同时发现手术组与康复组患者的EQ-5D结果无明显差异，良好的关节功能似乎并没有明显改善患者的生活质量。这可能是由老年人生活的特殊性造成的，老年患者身体机能下降，关节功能仅需满足日常活动即可(如吃饭、穿衣等)，并不需要长期使用肩关节的最大活动范围，因此两组患者伤后生活质量相似。值得注意的是，虽然非康复组患者关节功能和生活质量恢复较差，但与其他两组相比，其独立生活能力并无明显差异，原因除了老年人生活要求低外，还与健肢及患侧肘、腕关节的代偿功能较强有关。此外，本研究还发现部分患者伤后关节功能明显受限，手术组(2例)主要发生于二次行关节置换的患者，原因可能与多次手术导致肩周组织损伤较重有关，因此，笔者认为对于骨折粉碎或骨折不愈合风险较高的老年患者可考虑一期行关节置换，以减少二次手术的损害；康复组和非康复组则主要发生于原始损伤大、骨折移位明显(Ⅲ或Ⅳ部分骨折)的高龄患者(>70岁)，尤其大结节存在较大移位的患者关节功能明显受限，这可能与肩袖止点位置改变、肩周肌肉力量不协调、肩部撞击等因素有关。值得注意的是，发生肱骨头坏死的患者关节功能并没有想象的那么差，这可能与肩关节属非负重关节，肱骨头坏死后患者虽可能出现疼痛、不适，但肱骨头形态可长期无明显变化有关。

研究表明患肢固定2周后关节活动范围就会明显下降，6周内可缓慢恢复，8周后关节功能受限则不可逆转，因此，早期康复锻炼对患者关节功能的恢复至关重要[17-18]。由于切开复位内固定术后骨折已牢固固定，因此，近年来手术患者的康复计划已经较为成熟，但保守治疗患者的康复锻炼尚有争议。多数学者仍然忌惮早期锻炼会对骨折愈合造成影响，因此，保守治疗患者不得不接受长期制动(4～6周)，从而错过了关节功能恢复的最佳时机。笔者认为早期系统康复锻炼应注意以下几点：(1)为避免肌肉牵拉造成骨折移位，锻炼时应减少患者紧张，保证肌肉完全放松；(2)锻炼时注意保护骨折部位，避免过度活动引起关节剧痛和肿胀；(3)早期关节活动范围不宜过大，如前屈上举不超过90°；(4)骨折尚未稳定时(2～4周)，锻炼范围应以疼痛忍受且无明显肌肉对抗为限；(5)每日锻炼次数视患者具体情况而定，通常6周内每天2～4次，6周后锻炼次数可逐渐增加；(6)功能恢复不满意时及时调整康复计划，增加锻炼强度和频率，必要时提前口服止疼药物。

虽然早期系统康复锻炼能够取得良好的临床疗效，但由于患者需定期于康复科就诊，因此，该方案要求患者具有良好的依从性。但实际上很多患者并不重视伤后的康复训练，本研究仅有48.2%(27/56)的保守治疗患者愿意接受系统的康复指导。因此，如何增加患者康复锻炼的积极性成为临床工作中新的难题。HODGSON等[5]认为增加患者的依从性，医护人员除了坚持传统的“面对面”训练外，还应定期到患者家中协助锻炼或进行远程指导。但在国内目前的医疗体系下，完成类似的医疗服务有较大难度。因此，笔者认为为了提高治疗效果，医生有必要向患者及家属告知功能康复的重要性，积极督促患者长期、系统的康复锻炼，以期在最佳的康复时限内尽可能恢复患者的关节功能和生活质量。

本研究也存在一定局限性：(1)研究数据仅来源于枣庄矿业集团公司滕南医院和枣庄矿业集团公司中心医院，结果可能出现一定偏倚，多中心研究可能更为准确；(2)未纳入认知功能障碍的患者，不符合老龄人口的特征；(3)未对患者进行随机分组。这些问题还有待于进一步解决。

综上所述，手术和保守治疗老年肱骨近端骨折均可取得良好的临床疗效，虽然手术治疗患者的关节功能明显优于保守治疗患者，但有效地康复锻炼能够明显改善患者的生活质量。

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