改良肝尾叶与右叶比值在肝炎后肝硬化CT诊断中的价值

金舟 谭承富 丁华

(重庆市万州区人民医院放射科,重庆 404100)

肝炎后肝硬化是我国常见的慢性肝病之一，而乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎是引起肝硬化的主要原因。目前CT诊断肝硬化主要根据肝脏形态和体积的变化加以判断，比如肝体积缩小，形态失常，肝叶比例失调，边缘凹凸不平呈锯齿状等[1-3]，具有很强的主观性，且测量肝体积也显得复杂和繁琐。Harbin等[4]学者曾提出用传统的肝尾叶与右叶横径比值诊断肝硬化，他们以门静脉主干左右支分叉处为标志划分尾叶和肝右叶，然后分别测量各自的横径并计算其比值，但研究结果显示其诊断效果并不理想。本研究在此方法的基础上进一步改进，提出计算改良肝尾叶与右叶比值(Modified caudate-right lobe with use of the right portal vein to set the lateral boundary，C/RL-r)，比较肝炎后肝硬化患者与正常人之间的差异，并分析其与Child-Pugh分级的相关性，为肝炎后肝硬化的CT诊断提供一种较客观的新的诊断方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象 肝硬化组：选择2014年8月～2016年5月在我院检查并确诊的120例肝炎后肝硬化患者，诊断与排除诊断均符合《临床肝病诊断与治疗》[4]中肝硬化相关诊断标准，肝功能Child-Pugh A级(Child-Pugh评分5～6分)组40例，B级(Child-Pugh评分7～9分)组46例和C级(Child-Pugh评分≥10分)组34例。120例患者中男78例，女42例，年龄39～82岁，平均年龄(63.89±10.92)岁，其中99例HBV阳性，21例HCV阳性。所有患者均行上腹部CT增强扫描。对照组：将同期在我院行上腹部增强CT扫描的健康体检者120例作为对照组，男82例，女38例，年龄36～78岁，平均年龄(60.76±9.82)岁，全组HBV、HCV均阴性，ALT、AST、ALP、GGT、(A/G)、T-Bil、D-Bil等主要肝功指标均正常。两组对象性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 CT扫描方法 采用GE LightSpeed 64 层螺旋CT机，行上腹部平扫及三期增强扫描(动脉期25s，门脉期70s，平衡期120s)，扫描范围从肝脏膈顶部至肝脏下缘，扫描参数为管电压 120～140 kV，管电流 120～280 mA，层厚5 mm，层间距5 mm。经肘前静脉注入对比剂优维显(300 mg/ml)，剂量1.5ml/kg体重，注射速度3.0 ml/s。

1.3 改良肝尾叶与右叶比值的测量和计算方法 门静脉期CT图像可清楚显示门静脉各分支血管，故采用门静脉期CT图像进行测量，确定门静脉右支前后叶支分叉层面为测量横断面，沿尾状叶内侧缘划线(平行于正中矢状面)标记为I线，通过门静脉右支前后叶支分叉处划线(平行于正中矢状面)标记为II线，最后沿肝脏右叶外侧缘划线(平行于正中矢状面)标记为III线。I线与II线之间距离定义为C(代表尾叶横径)，II线与III线之间距离定义为R(代表肝右叶横径)，单位为mm，最后计算改良尾叶与右叶比值(c/RL-r)，见图1。由3位经验丰富的放射科医师单独完成以上测量、计算和记录，遇到不同意见时协商解决。

2 结果

2.1 对照组与肝硬化组CRC/RL-r值比较 对照组与肝硬化组的C值比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组间R值比较，差异亦有统计学意义(P<0.05)；两组间的C/RL-r比较，差异亦有统计学意义(P<0.05)，见表1。C/RL-r的ROC曲线下面积(AUC)为0.843(P=0.000),95%可信区间(CI)为0.773～0.913，最大约登指数(Youden’s index)为0.585，对应最佳截断值(Cutoff point)为0.95，敏感度(Sensitivity)和特异度(Specificity)分别为75.4%和83.1%，见图2。

图1 改良肝尾叶与右叶比值的测量和计算方法

Figure1Methodformeasuringandcalculatingratiooflivercaudatelobetorightlobe

注：C代表尾叶横径，R代表肝右叶横径，计算C和R比值，即改良肝尾叶与右叶比值

Table1Thecaudallobediameter,rightleafdiameterandratioofcaudatelobetorightlobe

组别C(mm)R(mm)C/RL⁃r正常对照组56 53±6 8267 74±7 450 85±0 14肝硬化组7 47±10 4159 62±11 241 18±0 29 P0 0000 0000 000

图2 C/Rl-r诊断肝硬化的ROC曲线

Figure2ROCcurvefordiagnosingcirrhosiswithimprovedratioofcaudatelobetorightlobe

2.2 肝硬化患者Child-Pugh各分级组间C/RL-r值多重比较 Child-Pugh A、B、C级间C/RL-r比较，3组间总体差异有统计学意义(P<0.05)，Child-Pugh B级组C/RL-r>C组和A组(均P<0.05)，Child-Pugh C组C/RL-r>A组(P<0.05)，见表2。

Table2RatioofcaudatelobetorightlobeofChild-Pughclassification

组别C/RL⁃r(×10-2)A级0．74±0．80B级1．33±0．22C级0．93±0．53 P0．000

2.3 肝硬化患者Child-Pugh各分级组CT表现比较 Child-Pugh A级组见肝左叶及尾状叶稍大，右叶略缩小，见图3A；B级组见肝脏形态异常，边缘欠光整，各叶比例失调，左叶、尾叶增大，右叶体积缩小，肝周少量积液，食管下段静脉曲张血管提示失代偿，见图3B；C级组肝脏比例明显失调，左叶增大冗长，尾叶增大，右叶缩小，脾脏明显增大，脾静脉增粗，腹腔肠管壁增厚肿胀，肠系膜、网膜水肿；另出现双侧胸腔积液，提示失代偿严重，见图3C、D。

图3 肝硬化Child-Pugh各分级组CT表现Figure 3 CT image of Child-Pugh classificatio

3 讨论

肝炎后肝硬化(viral hepatitis cirrhosis)目前认为是由慢性乙型、丙型、丁型病毒性肝炎发展而成。在我国，乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎是引起肝硬化的主要原因，肝炎肝硬化病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。肝硬化早期肝脏体积无明显改变，随着病情进展逐渐出现肝体积和形态变化。Dodd 等[6]报道，晚期肝硬化约27%出现左外叶和尾叶增大，同时右叶萎缩的概率约为9%，原因目前尚不清楚。Awaya H等[7]研究认为，可能是与肝纤维化、再生结节引起肝脏各叶血流变化有关。众所周知，门脉右支进入肝右叶，其中门脉右后支供应尾状叶，其行程短，因此尾叶血液引流较好；门脉左支分出后在镰状韧带内穿行一段后直接进入肝左叶,使肝左叶血液供应相对丰富。当出现肝硬化时，肝纤维化和再生结节压迫肝内门静脉血管，肝右叶血管床面积减少，肝右叶萎缩变小，而尾叶和左外叶因其特殊的血供特点避免了肝叶萎缩。当肝硬化出现肝脏形态和体积改变的初期，在CT上尽早诊断肝硬化显得尤为重要。

目前国内关于肝硬化形态的研究多集中于讨论肝脏体积的测量上[8-10]，测量方法很多，在CT上测量肝脏体积的方法最普遍，在门静脉期增强CT图像上逐层勾画肝脏轮廓，最后得出肝脏体积数据，此种方法具有较高的准确性和可重复性[11-14]，但操作繁琐且效率低，在实际工作当中并不实用[15-20]。如何找到一种简单方便的测量方法在CT上定量诊断肝硬化是本研究目的所在。国外学者曾提出用传统的肝尾叶与右叶横径比值诊断肝硬化的可能性，但结果显示其诊断价值并不理想。也有学者研究用改良肝尾叶和右叶横径比值比用传统的肝尾叶与右叶横径比值诊断肝硬化准确性更高，而传统方法与改良方法的区别在于肝尾叶和右叶划分方法不同，前者是以门静脉左右支分叉处为标志划分肝尾叶和右叶，后者则是以门静脉右支前后叶支分叉处为标志划分肝尾叶和右叶。本研究结果说明计算改良肝尾叶和右叶横径比值是肝炎后肝硬化CT诊断中的重要方法，ROC曲线分析结果说明，将改良肝尾叶与右叶比值>0.95作为标准诊断肝炎后肝硬化具有最佳的敏感度和特异度。本研究还对肝硬化Child-Pugh各分级组改良肝尾叶与右叶比值进行组间多重比较分析，结果显示，最大的改良肝尾叶与右叶比值为Child-Pugh B级组而不是肝硬化最严重的Child-Pugh C级组，说明改良肝叶与右叶比值(C/RL-r)与肝硬化严重程度并不完全一致。

4 结论

本研究结果显示，改良肝尾叶与右叶横径比值在肝炎后肝硬化CT诊断中具有重要价值，但与肝硬化严重程度并不完全一致。

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