产前超声诊断胎盘异常的临床意义

汪淼 邓萍 李慧 杨巧

(遂宁市中心医院超声科， 四川 遂宁 629000)

胎盘是胎儿与母体进行物质交换的器官，是发育中的胎儿与母亲之间的联系纽带。胎盘异常可直接危害胎儿正常生长发育，严重者可威胁孕妇及胎儿生命安全[1]。某些类型的胎盘异常临床上较为常见，且超声显像也易识别，而一些少见的胎盘异常由于对其认识不足则易于漏诊和误诊[2]。故本研究对近年来经超声诊断的部分胎盘异常进行分析总结，旨在探讨胎盘异常的声像图特征，以期提高胎盘异常的超声诊断及鉴别诊断水平，为临床提供较为直接的诊断依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月～2015年12月在我院检查，经产后病理证实胎盘异常孕妇151例，年龄21～42岁，平均(28.0±6.2)岁；初产妇108例，经产妇43例；其中伴无痛性阴道出血72例，腹痛者19例。自然分娩57例，剖宫产83例，中期引产11例。

1.2 仪器与方法 使用Philips iU22、HD15彩色超声显像仪，探头频率3.5～10.0 MHz，选择产科模式。孕妇取仰卧位，进行产科常规超声检查，中期妊娠者检查前需适当充盈膀胱。采用纵、横、斜切等切面，观察胎盘位置、厚度、形态、内部回声及其边缘回声，胎盘基底层与子宫壁之间的关系，用CDFI检测胎盘内及胎盘基底部相应区域的血流信号。对无法充盈膀胱拟诊为前置胎盘患者或经腹部超声检查胎盘下缘显示不清者，结合使用经会阴超声检查。所有的图文资料储存于PACS系统。

1.3 统计学分析 采用Excel 2003统计学软件进行资料的数据分析。

2 结果

2.1 151例胎盘疾病产前超声诊断正确128例，诊断符合率为84.77%；误漏诊23例，误漏诊率15.23%。胎盘异常超声诊断与产后病理诊断的对照见表1。

表1胎盘异常超声诊断与产后病理诊断对照表(n,×10-2)

Table1Theabnormalplacentaultrasounddiagnosisandpostpartumpathologicaldiagnosis

产后病理诊断n超声诊断符合不符合符合率前置胎盘7974593．67胎盘早剥2826292．86帆状胎盘97277．78轮状胎盘129375．00胎盘植入145935．71胎盘绒毛血管瘤97277．78合计1511282384．77

2.2前置胎盘 79例前置胎盘超声诊断正确74例，符合率为93.67%；误漏诊5例，误漏诊率6.33%。完全性前置胎盘10例，胎盘完全覆盖子宫颈内口，胎儿先露与膀胱间距离增宽，见图1；部分性前置胎盘22例，胎盘部分覆盖宫颈内口；边缘性前置胎盘27例，胎盘边缘达宫颈内口，但未覆盖宫颈内口；低置胎盘21例，胎盘下缘距宫颈内口<3.0cm ，但未及内口；本组4例胎盘前置合并胎盘植入，1例合并前置血管；1例边缘性前置胎盘误诊为完全性前置胎盘，2例部分性前置胎盘误诊为边缘性前置胎盘，2例后壁低置胎盘被漏诊。

2.3胎盘早剥 28例胎盘早剥超声诊断正确26例，符合率92.86 %；误漏诊2例，误漏诊率7.14%。本组病例中胎盘增厚型5例，剥离面胎盘呈团状局部增厚，胎盘胎儿面突起，内部回声杂乱，增厚处未见血流信号；积液型13例，子宫壁与胎盘之间出现不规则液性暗区，胎盘与宫壁间界限清晰，内见稀疏点状回声，CDFI无血流信号；混合型9例，胎盘与宫壁间呈中等偏低回声或见网状分隔，形状为较规则的类圆形，回声较周边胎盘稍低，与肌壁间界限欠清晰，CDFI内部未见血流信号，见图2；团块型1例，胎盘下缘宫腔内见一不规则的中等回声团块，大小4.0cm×3.7cm，其内见旋动血流样低回声，形态尚规则，界限尚清晰，团块表面无胎膜覆盖，CDFI无明显血流信号。后经超声动态观察发现，该团块内部回声逐渐减低，演变为无回声区，且范围逐渐缩小。误漏诊2例，其中1例为孕38周，胎盘位于后壁下段且剥离面积小；而另1例为孕36周，胎盘位于子宫左侧壁，内回声均匀、稍厚、与宫壁间未见异常回声。

图1 完全性前置胎盘:胎盘下缘完全覆盖宫颈内口

Figure1Edgeofcompleteplacentaprevia,placentacompletelycoveredintracervicalmouth

图2胎盘早剥：胎盘上份与子宫壁间见一不均质回声团，与胎盘分界不清，内未见血流信号

Figure2Placentalabruption,thereisheterogeneousechoesbetweenPlacentaandthewalloftheuterusandisnoclearboundarybetweenplacentaandnobloodflowsignals

2.4 帆状胎盘 9例前置胎盘超声诊断正确7例，符合率77.78%；误漏诊2例，误漏诊率22.22%。帆状胎盘7例，球拍状胎盘1例，合并血管前置1 例。声像图特征是脐带胎盘入口处的脐血管位于胎膜内，CDFI见彩色血流信号及脐动脉血流频谱，见图3。误漏诊2例，1例为孕37周孕羊水较少被漏诊，另1例误诊为边缘性脐带入口。

2.5 轮状胎盘 12例前置胎盘超声诊断正确9例，符合率75.00%；漏诊3例，漏诊率25.00%。胎盘呈片状突向羊膜腔4例，胎盘边缘呈环状突向羊膜腔8例。声像图表现为胎盘两侧缘呈环状或片状突向羊膜腔，内部回声与胎盘实质回声相似，见图4。漏诊3例，产后诊断为部分性轮状胎盘，胎儿及羊水未见异常。

2.6 胎盘植入 14例前置胎盘超声诊断正确5例，符合率35.71%；误漏诊9例，误漏诊率64.28%。胎盘内血池异常丰富7例，胎盘后间隙消失4例，胎盘附着处子宫肌层低回声带菲薄或连续性中断2例，胎盘异常增厚，局部突向羊膜腔1例。声像图特点：子宫肌层菲薄，胎盘内常存在多个无回声腔，胎盘周围血管明显增多且粗而不规则，CDFI示其内为湍流的血流。本组1例胎盘前置大部份胎盘覆盖宫颈前壁内口，肌层菲薄,厚度约3mm，胎盘后间隙消失，CDFI示肌层内血流较丰富，见图5，超声提示前置胎盘合并胎盘植入。在误漏诊9例中，2例误诊为胎盘粘连，产后经病理证实为胎盘植入；另3例误诊为前置胎盘，胎盘完全覆盖宫颈内口，部分植入子宫肌层，胎盘下肌层变薄，厚度约4 mm，经剖宫产术后病理诊断为胎盘前置合并胎盘植入；另4例超声检查时未发现而漏诊，剖宫产后病理证实为胎盘植入。

图3帆状胎盘：脐带胎盘入口处进入胎膜内，在胎膜下延伸至胎盘实质内

Figure3Thesailshapetheplacenta,umbilicalcordplacentamembranes,undermembranesextendstotheplacentaessenceinside

图4轮状胎盘：胎盘侧缘呈片状突向羊膜腔，与胎盘相连，回声与胎盘实质回声相似

Figure4Rotavirusplacenta,placentalateralplateshapedtoamnioticcavity,connectedtotheplacenta,similartotheplacentaessenceechooftheecho

2.7 胎盘绒毛血管瘤 9例前置胎盘超声诊断正确7例，符合率77.78%；误漏诊2例，误漏诊率22.22%。单发性血管瘤7例，多发性血管瘤2例。胎盘绒毛血管瘤因其内部含血管和结缔组织成分的比例不同，声像图表现也不尽相同；包块位于胎盘的母面者1例、位于胎儿面向羊膜腔突出者2例，位于胎盘实质内6例；包块呈圆形或类圆形，见图6，最大4.6cm×4.5cm，最小2.5cm×1.7cm，呈低回声或混合性回声且不均匀，边界清楚，CDFI血流信号较丰富。5例较大包块合并羊水过多，1例合并多发畸形。2例误诊为不典型胎盘早剥。

图5前置胎盘合并胎盘植入：胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，子宫肌壁菲薄，胎盘与子宫壁之间分界不清，胎盘与子宫壁之间见丰富的湍流血流信号

Figure5Placentapreviawithplacentaincreta，Edgeoftheplacentacompletelycoveredintracervicalmouth,theuteruswallthinning，therearerichturbulentbloodflowsignalsbetweenuterinewallBetweenandtheplacenta,theplacentaanduterinewallboundaryisnotclear

图6胎盘绒毛血管瘤：胎盘实质内见不均质低回声团，边界清楚，内见丰富的血流信号

Figure6Placentalvillihemangioma:thereareheterogeneitywithinlowechoinplacentaessence,theboundaryisclearandrichofbloodflowsignal

3 讨论

随着超声医学技术在临床的广泛应用，胎盘异常的超声诊断已为产科医生评价妊娠结局及其并发症提供了可靠依据[1]。

3.1 前置胎盘

3.1.1 病理与临床 前置胎盘在妊娠晚期易发生产前出血，造成胎儿窘迫、早产、围生儿死亡等，严重者可危及孕妇生命[3]。病因目前尚不明了，高龄产妇(>35岁)、经产妇及多产妇，吸烟或吸毒妇女为高危人群[4]。可无任何临床表现，或表现为无痛性阴道出血。随着孕周的延长，子宫峡部及下段也随之增长，同时还会出现旋转及扩张情况。当妊娠足月后，胎盘较低者可逐渐恢复至正常状态，这种情况称为胎盘迁移[5]。如果产前超声能提供明确诊断，可大大减少相关并发症的发生。

3.1.2 误诊分析 本组1例边缘性前置胎盘误诊为完全性前置胎盘，可能是孕妇膀胱过度充盈将闭合的子宫下段误认为宫颈内口，而误诊为完全性前置胎盘；如果膀胱充盈不足导致胎盘下缘与宫颈内口关系显示不清，也可能将完全性前置胎盘误诊为边缘性前置胎盘。所以必要时孕妇适度充盈膀胱之后复查1～2次，明确胎盘下缘和子宫内口的关系，是减少误诊的关键。2例后壁低置胎盘被漏诊，属后壁前置胎盘，头位，因胎盘回声被胎儿颅骨声影影响未显示；2例部分性前置胎盘误诊为边缘性前置胎盘，可能是因宫颈内口未扩张、为胎头位置偏低或在诊断过程中对子宫颈内口及胎盘下缘的关系认识不足。多数学者指出[6-8]，经腹部超声检查如不能清晰显示胎盘下缘与宫颈内口的关系时，征得孕妇同意后，可采用经会阴或阴道超声检查，有利于前置胎盘的诊断与鉴别，从而降低误诊或漏诊率。

3.2 胎盘早剥

3.2.1 病理与临床 胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜层出血，形成血肿，胎盘从子宫壁剥离[9]。根据出血去向可分为显性、隐性及混合性，以混合性出血多见。隐性者剥离为阴道出血少，血肿局限于胎盘后方时病变开始于底蜕膜，血液聚集在胎盘与子宫壁之间；显性者出血多经宫颈阴道流出，胎盘后血肿小剥离的胎盘所出血液经宫颈阴道向外流；混合性剥离的胎盘是出血者既有阴道出血又有胎盘后巨大血肿达到一定程度时，血液冲开胎盘边缘与胎膜而外流。

3.2.2 鉴别诊断 胎盘早剥声像图的表现复杂多样应注意鉴别：①子宫肌壁收缩：是暂时性，很快就能恢复。②胎盘内血池：在胎盘实质内欠规则的局限性无回声区，内见细密的点状强回声流动呈云雾状从侧壁快速流入。③胎盘血管瘤，回声多低于胎盘组织，多见与胎盘胎儿面近脐带入口处，肿瘤内多数可检测到动脉血流信号，阻力较低多位于绒毛膜下胎盘实质内，呈类圆形低回声，常突向羊膜腔，与正常胎盘组织有明显界限，内部由动静脉及结缔组织构成，CDFI可见丰富的血流信号，呈现高峰低阻血流频谱，无早剥的临床症状。④胎盘附着部位的子宫肌瘤：肌壁间实性低回声肿块，向内向外均可见突出，边界较清，常呈圆形或类圆形，内部及周边见点状或条形血流信号；对于临床症状不明显、剥离面积较小的患者，极易造成漏诊。

3.2.3 误诊分析 本组1例漏诊，1例误诊为子宫肌瘤。出现误诊和漏诊的原因可能是，不典型胎盘早剥发生在子宫侧壁，受到远场声衰减、分辨力降低及扫查角度的影响；若胎盘早剥恰好发生于输卵管开口处，血液沿输卵管开口处流入腹腔，胎盘后方无积聚或胎盘局部底蜕膜出血量少或隐性出血时，胎盘子宫壁间探查不到明显的液体回声，且未结合患者的临床表现，从而很容易发生漏诊[10]。

3.3 帆状胎盘

3.3.1 病理与临床 帆状胎盘形成机理尚不十分明确，发病率为0.1%～14%[11]。因胚泡种植偏斜而发生，脐带入口位于胎盘边缘以外的游离胎膜内像帆船一样，由于胎膜内脐血管无华腾胶(wharton)保护，仅有一层羊膜形成的皱褶，易并发血管破裂和栓塞，威胁母儿安全[12]。尽早明确诊断并建议在合适的时间行剖宫产术终止妊娠是改善围生儿预后的最佳手段。

3.3.2 误诊分析 孕中期是筛查脐带帆状附着的最佳时机[13]，孕晚期由于胎儿较大，羊水相对较少，宫腔空隙较小，脐带入口显示困难容易漏诊[14-15]。本组误诊1例，漏诊2例均为晚孕37周，羊水少，图像显示不清，无法清楚追踪到脐带胎盘附着点；另1例也是妊娠晚期，胎儿较大，宫腔内较为拥挤，脐带胎盘附着点追踪困难，被误诊为边缘性脐带入口。故检查时应重点观察胎儿先露部前方、宫颈口及附近有无血管横跨现象，以提高血管前置检出率。

3.4 轮状胎盘

3.4.1 病理与临床 胎盘羊膜面的羊膜没有覆盖到胎盘边缘，在近胎盘边缘处形成一皱褶环，其间有退化的蜕膜和纤维，严重影响了胎儿与母体间进行物质交换，无法提供胎儿所需的氧气和营养物质。轮状胎盘分为完全型与部分型，部分型不引起胎儿异常；而完全型与胎盘早剥、胎儿宫内发育迟缓等有一定关系，但此型少见。本组12例轮状胎盘均为不完全型，均在孕中期发现。

3.4.2 鉴别要点与漏诊分析 轮状胎盘由于胎盘边缘呈环带状突向羊膜腔，在声像图上与羊膜带综合征有相似之处，容易误诊[16]。羊膜带综合征的声像图表现为羊水中可见漂浮的带状回声，粘附于胎儿，羊膜带粘连处的胎儿身体部分可出现畸形，胎儿在宫内活动受限。轮状胎盘较羊膜带厚，由两层羊膜及两层绒毛膜组成，基底部较厚，声像图中轮状胎盘显示为胎盘边缘增厚，呈一隆起向羊膜腔内突出，囊内片状稍强回声横越羊膜腔，漂浮于羊水中，对胎儿无影响，不发生胎儿畸形；另外还需与羊膜片鉴别，后者可能因宫内器械操作损伤，发生瘢痕或伸越子宫腔的粘连，而使羊膜和绒毛膜沿着瘢痕生长，形成羊膜片。在声像图中，羊膜片显示为一羊膜囊内基底较厚的膜状回声，有时可伸展很远，甚至横越羊膜腔，羊膜片不会与胎儿粘连，当妊娠进展时，瘢痕伸展，至妊娠末期，羊膜片可消失，羊膜片可发生在宫腔内任何地方，如与胎盘没关系，则可明确不是轮状胎盘。超声显示胎盘位置正常，胎盘边缘呈不均匀增厚的环带状回声突向羊膜腔，胎儿及羊水未见异常，于产后证实为部分性轮状胎盘。

3.5 胎盘植入

3.5.1 病理与临床 大部分患者有刮宫史、剖宫史、多产史等病史。前置胎盘与胎盘植入有大致相同的病理基础，前置胎盘、子宫瘢痕、黏膜下肌瘤、残角子宫等部位容易发生胎盘植入，>35岁的孕妇发生胎盘植入风险增高，发生率约0.2%～0.9%[17]，可造成产时或产后大出血，危及孕妇及胎儿生命。

3.5.2 误诊分析 ①医师对胎盘植入缺乏诊断经验，对胎盘植入的特征性声像图表现认识不足。②首次检查孕周过大，孕妇腹壁脂肪层厚，图像显示不满意。③胎盘植入肌层较浅范围小，植入部分接近胎盘边缘，声像图不典型。④胎盘附着于子宫后壁时，受胎儿影响胎盘与子宫间的结构显示不清；如发现子宫肌层变薄(<0.4 cm)或消失，肌层内弓状动脉血流中断，不规则且肌层与胎盘分界不清，彩色多普勒显示肌层与胎盘交界处可见血流信号，警惕有胎盘植入的可能[18]。若胎盘前置并附着于剖宫产切口区域，更应警惕胎盘植入的可能。

3．6 胎盘绒毛血管瘤

3.6.1 病理与临床 胎盘血管瘤又称绒毛膜血管瘤，是一种原发性良性非滋养细胞肿瘤，来源于绒毛膜间充质的成血管组织，其中的血管和基质从周围组织中独立增殖，是原发性良性非滋养细胞层肿瘤，据报道其发病率为0.5%～1%[19]。多生长在胎盘表面，较少生长在胎盘实质内。瘤体较小时多无症状出现，正常的血液供应和羊水重吸收不被破坏，一般无临床意义；当瘤体直径>5cm且或快速增长可引起胎儿血流丰富时，可因胎儿循环负荷过大导致液动力学改变，影响胎盘正常血液供应，可产生羊水过多、胎盘早剥、胎儿早产、胎儿贫血、胎儿水肿、心脏增大、胎儿生长发育受限、早产等并发症甚至死亡。本组1例因血管瘤较大，为4.6cm×4.5cm，近脐带胎盘人口处，胎儿出现严重水肿而死亡。

3.6.2 鉴别与误诊分析 本组2例误诊病例为后壁胎盘因出血形成血肿，表现为胎盘后低回声，形状为较规则的类圆形包块，回声较周边胎盘稍低，与肌壁间界限较清晰造成误诊。应仔细检查胎盘内部、后方、边缘回声的细微变化及血流信号改变，并结合患者临床症状及体征进行综合判断，有助于超声诊断和鉴别诊断。

4 结论

产前超声检查是诊断胎盘异常最简便而有效的方法，具有无创伤、无痛苦、可重复的优点，诊断正确率较高，能为临床正确处理胎盘异常提供可靠的诊疗依据，对改善胎儿预后具有重要意义。

[1]郭万学．超声医学[M]．第6版.北京：人民军医出版社，201l：1262．

[2]张世芬，陈海霞．前置胎盘的危险因素与妊娠结局病例对照研究[J]．安徽医学,2010．31(7)：762-764．

[3]李琴，邓学东，王中阳，等．凶险型前置胎盘合并胎盘植入的产前超声诊断分析[J/CD]．中华医学超声杂志：电子版,2016，13(3)：218-223．

[4]谢幸，苟文丽．妇产科学[M]．第8版．北京：人民卫生出版社，2013：126-127．

[5]刘燕，胡萍，李洪娥，等．前置胎盘经腹与经会阴超声检查对照分析[J]．现代医药卫生，2011，27(19)：2900-2901．

[6]李雪霞.经会阴超声在前置胎盘诊断与鉴别诊断中的应用[J].国际医药卫生导报，2013，19(12)：1815-1817.

[7]杨小汉，高霞.经腹部及会阴部超声联合诊断前置胎盘的临床研究[J].中国基层医药，2012，19(21)：3323-3324.

[8]Nohuz E，Boulay E，Albaut M，et al.How I do the antenatal diagnosis of a vasa previa with ultrasound[J].Gynecol Obstet Fertil，2015，43(9)：619-622.

[9]钟冬,钟敏.28例胎盘早期剥离的彩色多普勒超声诊断及临床意义[J].中国当代医药.2013,20(2):107-108.

[10] 王莉，吴青青，马玉庆，等．不典型胎盘早剥的超声诊断及鉴别诊断[J/CD]．中华医学超声杂志(电子版)，2010，7(7)：1143-1151．

[11] 李胜利，陈秀兰．帆状脐带入口的产前超声检查与诊断[J/CD]．中华妇幼临床医学杂志：电子版，2013，9(4)：433-437．

[12] 李燕静，王金瑜.彩色多普勒超声在帆状胎盘诊断中的临床应用价值[J].医学影像学杂志，2016，26(4)：744-746.

[13] 3 庄佳玲,张蒂荣.帆状胎盘的产前超声诊断研究[J].中国超声医学杂志,2012,28(7):642-644.

[14] 韩璐,李静.孕中期超声诊断帆状胎盘的应用分析[J].大连医科大学学报,2016,38(1):45-47．

[15] 陈思佳,杨姣,尹鹤,等.产前超声诊断帆状脐带入口的方法及临床价值[J].实用医院临床杂志,2016,13(1):101-102.

[16] 陈秀娟,曾学姨,梁小勤,等.中晚孕期宫内常见异常光带的超声诊断[J].中国临床医学影像杂志,2016,27(7):522-524.

[17] Japaraj RP，Mimin TS，Mukudan K．Antenatal diagnosis of placenta previa aecreta in patients with previous cesareanscar[J]．Obstet Gynaecol Res，2007，33(4)：431-437．

[18] 李可爱．彩色多普勒超声诊断胎盘植入及漏诊原因分析[J]．中国药物与临床，2016，16(8)： 1156-1157．

[19] Benirsehke K，Kaufmann P．Benign tumors：Chorangiosis[M]．4th ed．Pathology of the Human Placenta．New York：Springer，2000：778-789．