心肌梗死并发心力衰竭患者循证护理的Meta分析*

2018-03-28余珊张丽敏张艺黄岚

西部医学 2018年3期

余珊张丽敏张艺黄岚

(第三军医大学附属新桥医院心内科，重庆 400037)

心肌梗死是一种由冠状动脉粥样硬化斑块破裂/糜烂引起的缺血性心脏病，其发病急骤，病死率较高。自实施经皮血管重建策略以来，心肌梗死患者的生存率及生活质量得到了很大提升。在冠状动脉的微环境中，血管长时间的闭塞，心肌细胞的凋亡或坏死均会导致炎症细胞的大量聚集。随着时间的推移，心肌细胞数量下降，使心脏收缩功能丧失，最终导致心力衰竭[1]。循证护理(Evidence-based nursing, EBN)是一种新颖的护理方式，通过研究患者健康和护理问题，得到系统和科学的研究成果，这些临床证据的实际应用被称为循证护理[2]。在西方现代护理领域，EBN发展迅速，取得了一定成效。Vortherms等人经过6个多月的试点研究发现，EBN可以提高护士的工作效率，减少加班次数，提高病人的满意程度[3]；Muhumuza等人报道了即使在低资源配置的乌干达，EBN也能顺利开展并取得巨大成效[4]。EBN已广泛地被用于心肌梗死并发心力衰竭的患者，但是研究的质量和评价的指标尚无统一标准，各研究中EBN的应用效果也不一致。因此，本研究通过系统评价和Meta分析的方法，进一步来评价EBN在心肌梗死患者并发心力衰竭的应用效果，为以后的研究提供循证医学的有力依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略计算机检索PubMed、Medline、Web of Science、维普、万方、CNKI及中国生物医学(GBM)等数据库，检索时间从各数据库建库至2017年6月收录的EBN在我国心肌梗死并发心力衰竭患者中应用的随机对照试验。英文检索词包括Evidence-based Nursing、Myocardial infarction、Heart Failure等，中文检索词其题目或摘要中需含有循证护理/循证护理实践/心肌梗死/心力衰竭/心肌梗死并发症的文献，通过阅读文献标题、摘要及关键词进行初筛，对于符合要求的文献进行全文审查，本研究不包含英文文献及尚未发表的文献。

1.2 纳入与排除标准文献纳入标准:①有关于EBN应用于心肌梗死并发心力衰竭患者的临床对照研究。②所有入组患者均临床诊断为心肌梗死并发心力衰竭。③纳入研究样本量充足。④纳入文献均提供完整且详细的病例资料、护理质量的满意率、死亡率、并发症发生率等数据。⑤实验组采取EBN，对照组采取常规护理的方法。文献排除标准:①病例报告、文摘、综述等。②患者无明确临床诊断。③纳入文献样本量较少的研究。④重复发表的文献或有重复数据的文献。⑤实验设计不合理的文献。

1.3 数据提取与质量评价由2位评价员分别独立提取初步筛选文献的基本信息，数据采用统一的表格来提取，包括:①发表信息:第一作者、发表时间。②实验组和对照组样本量。③实验组和对照组年龄情况。④干预措施。⑤评价指标。⑥质量评价情况及等级等。数据提取中如果出现意见不统一的情况，需请第三方参与文献的考评工作。质量评价依据Cochrane系统评价员手册进行评定，内容包括: 是否为随机方法，且描述如何分组、分配隐藏、是否描述盲法、是否描述退出及失访情况、是否采用基线比较。最终将纳入的文献分为3个等级:A级:所有的评价指标均正确，低度偏倚。B级:有≥1项指标未描述，中度偏倚。C级:有≥1项指标不正确或未使用，高度偏倚。

1.4 统计学分析 Meta分析采用Reviewer Manager 5.3 软件进行统计分析。采用相对危险度 (OR)和均数差(MD)以95%可信区间(95% confidence interval，95%CI)表达。当评价指标为二分类资料时采用OR，连续性变量时采用MD。各研究间异质性采用2分析来检验，同时结合I2量判断异质性的大小。当各研究存在异质性时(P<0.1，I2>50%)，采用随机效应模型(Random Effect Model)，否则采用固定效应模型(Fixed Effect Model)。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入文献的基本特征通过全面检索相关文献，共检索到64篇潜在研究，经阅读文章摘要后剔除29篇(非临床对照研究，非心肌梗死及循证护理，综述、评述等文献)，经阅读全文后剔除9篇(未提供完整数据，评价指标不符合要求)。最终有26篇文献符合标准并纳入此次Meta分析及系统评价。其中试验组(EBN组)1382例，对照组(常规护理组)1380例。有5篇文献未提及是否为随机分组(第14、16、19、21及24篇)，1篇文献为随机分组且注明分组方法(第12篇)，其余文献均为随机分组未注明具体方法；文献均未报道是否实现分配隐藏、是否采用盲法；所有文献基线资料均可比且数据完整；1篇文献有失访/退出(第7篇)；所有文献质量等级均为B级。纳入研究文献的基本特征见表1。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 死亡率共纳入19项研究，EBN组835例，常规护理组824例，各研究组间差异无统计学意义(P=0.99，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析。结果显示，两组间差异有统计学意义[OR=0.23, 95%CI (0.17,0.31),P<0.00001]，即EBN组死亡率显著低于常规护理组。森林图见图1，漏斗图见图2。

2.2.2 护理满意度共纳入18项研究，EBN组784例，常规护理组773例，各研究组间差异无统计学意义(P=0.90，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析。结果显示，两组间差异有统计学意义[OR=5.43,95%CI(3.87,7.63),P<0.00001]，即EBN组护理满意度显著高于常规护理组。森林图见图3，漏斗图见图4。

2.2.3 并发症发生率共纳入8项研究，EBN组612例，常规护理组620例，各研究组间差异无统计学意义(P=0.66，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析，结果显示，两组间差异有统计学意义[OR=0.31, 95%CI (0.21,0.45),P<0.00001]，即EBN组并发症发生率显著低于常规护理组。森林图见图5，漏斗图见图6。

表1 纳入研究文献的基本特征Table 1 Characteristics of included studies

注：①指标1为死亡率；2为护理质量的满意数；3为并发症发生率。②在第14、15、24这3篇文献中，作者未分开描述循证护理组和对照组的平均年龄，只描述了所有人年龄的平均值；在第15篇文献中，作者未描述标准差

图1 EBM组与常规护理组关于死亡率的森林图Figure 1 Forest plot for mortality between EBN group and routine nursing group

图2 EBM组与常规护理组关于死亡率的漏斗图

Figure2FunnelplotformortalitybetweenEBNgroupandroutinenursinggroup

3 讨论

心肌梗死主要是由于冠状动脉狭窄、闭塞，从而引起血流中断，心肌缺血而发生心脏局部坏死。若患者有典型的急性心肌缺血症状并伴有血清肌钙蛋白水平升高，就可以确诊为心机梗死[31]。心机梗死合并心力衰竭引起患者死亡现今已成为心血管疾病的一大危害，常规护理模式虽然也将其列为重点护理的范畴，但是常规护理模式只关注了疾病本身，并未将疾病和患者个体相结合，缺乏个体针对性，且缺乏科学性和合理性，对心力衰竭等其它并发症预见性护理效果较差[32]。EBN是一种新颖的护理模式，是根据患者病情及家庭情况为其制定的有针对性的护理措施。相比于常规护理模式，EBN加入了对患者的个体关注，包括患者的需求，从疾病治疗、健康宣教、病情观察，乃至患者的饮食指导、心理疏导、日常活动等方面，全面地关注和护理患者，是护理发展的新方向和新趋势。循证护理不只是造福患者，也造福护理人员本身。现今医患、护患关系严峻，而追根溯源，是患者对医护工作的不满意最终演变成恶性伤医事件[33]。EBN是构建和谐医患关系的一座桥梁，个体化的护理措施使患者更能体会到人文化护理的关怀，从而降低“医闹”事件发生的概率。本研究运用Meta分析显示，在心肌梗死合并心力衰竭患者中运用循证护理相对于常规的护理而言，能有效减少患者心力衰竭的发生数，降低患者的死亡率。患者得到了关怀和很好的照护，病情也日渐更好，从而提高了患者对护理的满意度，护患矛盾才能慢慢的减少和消退，医疗环境也会越渐更好。

图3 EBM组与常规护理关于护理满意度的森林图Figure 3 Forest plot for nursing satisfaction between EBN group and routine nursing group

图4 EBM组与常规护理组关于护理满意度的漏斗图

Figure4FunnelplotfornursingsatisfactionbetweenEBNgroupandroutinenursinggroup

由2位评价员独立筛选文献，纳入与排除标准严格，Meta分析结果可信度较高。但此Meta分析也存在以下局限性：①纳入研究文献质量有限。②部分纳入研究的文献评价指标过少。③纳入研究的文献未描述分配隐藏及盲法，虽均提及采用了随机分组的方法，但未描述具体方案，可能存在导致实施偏倚和测量偏倚。④纳入研究随机对照试验中阳性结果大多偏向于EBN组，可能存在发表偏倚。

图5 EBM组与常规护理组关于并发症发生率的森林图Figure 5 Forest plot for complication incidence rate between EBN group and routine nursing group

图6 EBM组与常规护理组关于并发症发生率的漏斗图

Figure6FunnelplotforcomplicationincidenceratebetweenEBNgroupandroutinenursinggroup

4 结论

本系统评价及Meta分析结果显示，EBN能降低心肌梗死并发心力衰竭患者的死亡率及并发症发生率，可以提高护理质量的满意率。但纳入本研究的文献数量及质量有限，部分文献重要指标缺失，还需更多的临床试验去证实这一结论。

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