腹腔镜手术切除胰腺脂肪瘤1例

苏 超 刘建刚 魏传奎 王庆宝

(泰山医学院附属医院，山东 泰安 271000)

虽然我们可以在文献中看到许多关于胃肠道脂肪瘤的报道，但对于胰腺脂肪瘤报道确属罕见。其中，在胰腺肿瘤中，来源于胰腺间叶组织的肿瘤约1%～2%，作为胰腺间叶组织来源之一的胰腺脂肪瘤更为罕见。1989年，Bigard等人[1]首次报道了胰腺脂肪瘤的病例。纵观近年来相关国内外文献的报道，总例数仅约50例。Dejong[2]曾报道过13年间(自1977年至1990年)经影像学诊断的353例胰腺非导管肿瘤中，胰腺脂肪瘤仅有1例。我科针对收治的1例胰腺脂肪瘤病例进行回顾性分析，旨在为临床诊断和治疗类似疾病提供参考，以提高其临床治疗效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 患者倪某，女，76岁，因腹胀伴腹痛20余天于2016年5月10日入院。患者于20天前无明显诱因反复出现腹部阵发性胀痛，以上腹部为著，可耐受，无腰背肩部放射痛，有恶心，无呕吐，无腹泻便秘，无反酸嗳气，无进食梗阻感，无发热黄染等不适，当地医院彩超示：胰头后方腹腔内实性低回声，胃镜：慢性非萎缩性胃炎。发病以来体重减轻约3 kg。既往有高血压病史3年，脑梗死病史1年，近期血糖稍增高，未系统诊疗，否认糖尿病病史，无家族特殊病史。查体：全身皮肤、巩膜无黄染，腹部略膨隆(肥胖)，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张、无手术切口疤痕。腹肌软，上腹部有轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性；肝浊音界位于右侧第5肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音3～5次/分，音调正常。实验室检查：血葡萄糖(GLU)6.87 mmol/L (3.9～6.1 mmol/L)，总胆固醇(CHOL)5.77 mmol/L( 2.33～5.69 mmol/L)，淀粉酶(AMY)31 U/L( 35～35 U/L)，余血常规、肿瘤标志物、甲功、病毒四项、糖化血红蛋白等项目均正常。彩超：胰头部体积增大，见低回声，大小6.5 cm×3.2 cm，边界清，形态规则，内回声不均匀，CDFI检查未见明显血流信号，胰腺体尾部未见明显异常回声。上消化道造影：十二指肠降段下部卵圆形充盈缺损，外压性改变。CT(图1、2)示：胰头部体积增大，内见卵圆形脂肪密度影(CT值约-120 HU)，边界较清晰，周围实质受压变薄，胰腺体尾部形态尚可，实质密度均匀。

1.2治疗结果 入院完善相关辅助检查后行腹腔镜胰头脂肪瘤大部切除术。术中腹内未及腹水，肝、胃、脾未及异常，胆囊大小形态正常。横结肠系膜与大网膜间粘连较重，锐性分离粘连，沿十二指肠外侧缘作Kocher切口，充分游离十二指肠二、三段，连同胰头向前游离，可见胰头钩突部一约6.5 cm×5.0 cm分叶状脂肪团块，边界尚清，大部位于十二指肠后方，十二指肠水平段受压明显，于十二指肠前方可见少量瘤体(图3)。结合术前影像学检查及术中探查，术中证实为脂肪瘤，决定行胰头脂肪瘤切除术解除十二指肠受压。手术及术后恢复顺利，术后7天出院。术后病理：(胰腺)送检为成熟脂肪组织，结合临床所见，符合脂肪瘤(图4)。

图1 CT横断面扫描：胰头部体积增大，内见卵圆形脂肪密度影(CT值约-120 HU)，边界清晰，周围实质受压变薄。

图2 CT冠状面重建：十二指肠水平段肠腔受压

图3 术中探查所见

图4 术后病理所示

2 讨 论

胰腺脂肪瘤发病率低，早期临床表现不明显，本例病人因腹痛腹胀入院就诊查体时发现病灶，分析其原因可能与早期胰腺脂肪瘤无任何临床症状，随着瘤体的生长增大，压迫周围组织结构出现压迫症状，同时肿瘤生长缓慢，解剖位置较深，患者就诊率低，很多患者在初期未能及时发现，本例患者发现时肿块直径已达6 cm，提示病变发生远超过本次就诊时间，且瘤体较大，明显增加了手术难度及术后并发症，因此早期及时发现并作出诊断，积极评估病情选择合理的治疗方案是很有必要的。

胰腺脂肪瘤发病没有明显的性别差异，可处于各年龄段。胰头部报道的居多，不乏有胰体尾部的报道。通常在早期无特殊的临床表现，多数是由于其他原因行腹部超声或CT检查时发现，随着瘤体增大到一定程度，才出现腹部包块及局部压迫症状，如十二指肠受压可出现不完全性肠梗阻，或压迫胆道系统可出现阻塞性黄疸等。本例病人以腹痛腹胀为主要表现，亦无特殊性。

一般实验室检查无特异表现。影像学检查对其诊断及鉴别诊断有特殊意义[3]。彩超可提示肿物的位置、质地、边界、大小及有无分叶等信息，而且操作简单方便，无损伤，可作为首选的检查方法。CT断层影像扫描密度分辨率高，解剖关系清晰，病变显示良好，对于脂肪病变有其特殊意义，一般病变部位的CT值在-80～-120 HU之间，提示为脂肪成分。因此对病变的检出率及诊断率较高，不同密度的病变有不同的CT值，对判断组织分化程度有较大帮助，肿物增强后强化程度还可以通过CT值作定性诊断。增强后多不被强化。此外，MRI扫描各序列像上，病变信号与皮下脂肪同步变化，对于区分胰腺组织脂肪化和脂肪瘤也有一定作用。

一般情况下，CT检查对胰腺脂肪瘤的诊断已经足以。对于不典型病变可借助病理检查明确诊断。但疾病的诊断有一定的逻辑性，仍应与以下相关疾病相鉴别。①胰腺组织不均匀脂肪沉积(脂肪化)：多见于老年患者或反复发作的胰腺炎病史者，脂肪沉积区域为弥散分布，但仍可见稀疏的胰腺组织。而脂肪瘤表现为局限性包块，有被膜包绕，可呈分叶状，边缘光滑，不浸润周围组织。②脂肪肉瘤：多见于成人，早期一般无特殊症状及体征，由于其脂肪细胞不成熟，CT上表现以脂肪密度为主的不均质肿瘤，即密度不均匀，瘤内可见絮状软组织密度成分，部分可见实质性或液性区域，边界不清，增强扫描见软组织区域有强化，且CT值更高，可见局部或远处转移。③后腹膜畸胎瘤:既有脂肪组织的脂肪密度外，也有钙化和骨化结构，也可见索条样混杂密度影，增强CT更加明显。④胰腺脂肪瘤样假性肥大:表现为胰腺体积增大，胰腺外分泌组织被脂肪组织取代甚至累及整个胰腺，并伴有外分泌发育不良。

针对胰腺脂肪瘤的治疗，目前暂无统一的标准[4]。其治疗方式的选择主要是根据有无压迫症状、瘤体大小、恶变可能等相关方面进行综合评估病情，选择个体化的治疗方案。一般来说，对无症状、瘤体较小、无恶变倾向的患者密切随访，不必积极手术治疗。而对于有症状的或诊断上不能除外恶性的病例，应进行肿瘤局部摘除术，如果无法进行摘除，根据其所在部位可考虑行胰头十二指肠切除术或胰腺远端切除术等术式。本例患者，我们通过术前综合评估，选择腹腔镜胰头脂肪瘤摘除术，手术创伤小，恢复快。

[1] Bigard MA，Boissel P，Regent D，et al．Intrapancreatic lipoma，first case in the literature[J]．Gastroenterol Clin Biol，1989，13：505-507．

[2] De Jong SA，Pickleman J，Rainsford K. Nonductal tumors of the pamcreas:The importance of laparotmy[J]. Arch Surg，1993，128(7):730.

[3] 刘凯,王剑．胰腺脂肪瘤一例[J]．肝胆胰外科杂志,2011,5：255．

[4] 司爽,张太平,赵玉沛．胰腺脂肪瘤二例[J]．中华肝胆外科杂志,2010,13(2)：219-220．