杂交手术治疗复杂Stanford B型主动脉夹层

王宏涛 郑诒璋 张 辉

(安阳市人民医院心脏外科，河南 安阳 455000)

主动脉夹层属于常见的急腹症之一，其典型表现为突发的、剧烈的、撕裂样疼痛，发病急骤，病情危急，一旦误诊或漏诊，严重时可导致患者死亡[1]。目前临床上对Stanford B型主动脉夹层主要采取腔内修复术治疗，但由于复杂Stanford B型主动脉夹层覆膜支架近端锚定区不足，需要实施杂交手术[2]。杂交手术将多学科的优势结合在一起，其特点是将旁路血管连接于头臂血管之间，有效替代传统开胸人工血管置换术，增加腔内修复术手术范围[3]。我院自2012年6月—2017年3月共收治复杂Stanford B型主动脉夹层15例，对所有患者的临床资料进行回顾性分析，具体如下。

1 资料和方法

1.1临床资料 回顾性分析2012年6月—2017年3月我院收治的15例复杂Stanford B型主动脉夹层患者的临床资料，所有患者均实施腔内修复术并杂交手术治疗。男性12例，女性3例，年龄24～61岁，平均年龄(45.18±6.25)岁。13例患者夹层动脉瘤累及主动脉弓部及分支大血管，其中3例腔内修复术后形成新发夹层累及头臂干，8例累及左锁骨下动脉，2例累及左颈总动脉；另外2例累及髂总动脉，形成血栓导致下肢缺血发生。12例患者出现胸背部撕裂样疼痛，1例患者伴一侧胸腔积液，2例患者伴下肢缺血疼痛；14例患者患有高血压病史，规律服药5例。所有患者行腔内修复术前均行B超及CTA检查，明确夹层动脉瘤累及范围及破口位置。6例患者由于破口位置未确定，行主动脉造影后实施杂交手术。

1.2手术方法[4]所有患者均采取全身麻醉，根据患者主动脉瘤累及的部位选择合适的术式：(1)3例患者既往发生过主动脉夹层，行腔内修复术后覆膜支架近端再次出现夹层，形成假性动脉瘤，累及头臂干。经患者胸部正中切口开胸行升主动脉至无名动脉和左颈总动脉旁路血管移植术，完成移植后穿刺左侧肱动脉进行升主动脉造影，确认旁路血管的位置及是否通畅，经股动脉逆行置入覆膜支架，在升主动脉吻合口处进行锚定，释放支架将主动脉弓分支血管进行封堵，隔绝夹层破口，最后封堵左锁骨下动脉；(2)8例患者累及左锁骨下动脉，行左侧颈总动脉至左锁骨下动脉杂交手术。取左颈部至锁骨上横切口，首先游离左侧颈总动脉，使用人工血管做左颈总动脉至左侧锁骨下动脉的端-侧吻合，将锁骨下动脉近心端结扎。经股动脉逆行置入覆膜支架后封堵锁骨下动脉。(3)2例患者累及左颈总动脉且右椎动脉占优势，行右向左颈总动脉旁路移植术，经患者颈部横向切口向下充分游离双侧颈总动脉，使用肝素抗凝后阻断一侧颈总动脉，于动脉内侧切开做右颈总动脉至左颈总动脉的端-侧吻合，将左侧颈总动脉结扎。经股动脉逆行置入覆膜支架，在头臂干动脉开口处进行锚定，覆膜支架覆盖左颈总动脉及左锁骨下动脉。(4)2例患者累及髂总动脉，形成血栓导致下肢缺血发生，经股动脉逆行置入覆膜支架，封堵近端夹层破口，使用人工血管行股-股动脉搭桥手术，将患侧股动脉近心端结扎。所有患者完成手术后均进入ICU监护，常规抗凝治疗，定期复查凝血功能。

1.3观察指标[5]对15例患者进行随访，观察并记录患者术后住院时间、术后ICU监护时间、呼吸机使用时间及术后并发症发生情况；所有患者术后定期进行随访，以门诊或住院的形式，复查患者CTA及B超检查，观察支架是否完好、有无内漏及移位，对覆膜支架及人工血管旁路血流通畅率进行评估。

2 结 果

15例患者均成功完成腔内修复术并杂交手术，置入覆膜支架；术中血管造影见支架放置位置准确，成功隔绝夹层，主动脉夹层真腔血流恢复正常，支架位置无内漏及位移。所有患者使用支架直径30～40 mm，平均支架直径(35.82±3.12)mm，支架长度140～200 mm，平均支架长度(160.48±12.50)mm。患者术后住院时间6～11 d，平均住院时间(8.04±2.17)d，术后ICU监护时间1～5 d，平均术后ICU监护时间(2.48±0.36)d，呼吸机使用时间4～29 h，平均呼吸机使用时间(5.84±1.15)h。

对15例患者进行随访，随访时间6～34个月，平均随访时间(21.75±4.28)个月，复查CTA显示：术后支架无内漏及位移，覆膜支架及人工血管旁路血流通畅，典型患者的术前术后CTA检查结果见图1。术后出现脑卒中1例、切口下血肿1例及胸腔积液1例，其余无并发症发生。

图1 典型患者术前术后CTA检查结果

注：A：患者术前CTA可见夹层累及主动脉弓部，左侧锁骨下动脉受累；B：患者术后CTA可见左侧锁骨下动脉切断，建立左颈总动脉-人工血管旁路，覆膜支架前移至左颈总动脉

3 讨 论

随着腔内修复术的不断进步发展，绝大多数主动脉夹层患者可以通过单纯覆膜支架得到有效治疗。研究显示，近年来国内B型主动脉夹层腔内修复术完成率可达99%及以上，基本替代传统的开胸人工血管置换手术治疗[6]。

杂交手术、开窗技术及分支支架技术逐步成为现代血管外科发展的重要方向，尤其是杂交手术技术与腔内修复术的联合使用，能有效解决复杂Stanford B型主动脉夹层锚定区不足的问题。研究表明，由于主动脉弓部受累的夹层涉及到重要血管，并且手术操作复杂，因此传统开胸手术死亡率较高，可达25%及以上，而杂交手术可有效避免体外循环及低体温停止循环的刺激，手术创伤小，手术操作相对简洁[7]。根据复杂Stanford B型主动脉夹层患者受累范围的不同，从而选择不同的杂交手术建立旁路血管通路，能有效扩大锚定区域，进而在高位释放覆膜支架，提高治疗效果[8]。本次研究中，3例患者行腔内修复术后再发夹层累及头臂干，由于降主动脉已有覆膜支架，为确保锚定区可靠，选择杂交手术；8例患者累及左锁骨下动脉，通过左侧颈总动脉至左锁骨下动脉旁路移植后，高位释放支架，确保疗效满意；2例患者累及左颈总动脉且右椎动脉占优势，于头臂干开口处定位覆膜支架近端，封堵夹层内膜缺口，且无需保留左锁骨下动脉。由于我院缺乏杂交手术室，因此15例患者均是在中心手术室完成旁路血管移植后立即行同期杂交手术，术中及术后无死亡及严重并发症发生，疗效满意[9]。尽管杂交手术联合腔内修复术扩大了相应的手术适应证，但对于夹层合并弓部瘤(直径>5 cm)、马凡综合征患者等仍需开胸实施主动脉弓的置换，临床上应严格掌握其适应证[10]。

综上所述，对复杂Stanford B型主动脉夹层患者实施杂交手术，扩大腔内修复术手术适应证，临床疗效好，手术成功率高，临床上值得推广。

[1] 张勇，王胜，梁家立.杂交手术在治疗B型主动脉夹层中的应用[J].中国结合临床，2013，29(1)：87-89.

[2] 丁盛，张近宝，张立平，等.杂交手术治疗累及弓部的主动脉夹层的临床研究[J].生物医学工程与临床，2012，16(5)：434-437.

[3] 韩啸，宋来春，符竣，等.杂交手术治疗Stanford B型复杂型主动脉夹层的近中期效果[J].中国心血管病研究，2015，13(8)：744-746.

[4] 刘日辉，杨俊波，陈家军，等.同期杂交手术治疗复杂Stanford B型主动脉夹层[J].中国胸心血管外科临床杂志，2014，21(3)：352-355.

[5] 舒畅，方坤.复杂性Stanford B 型主动脉夹层的腔内治疗[J].中国血管外科杂志：电子版，2012，4(4)：212-213，217.

[6] 孙立忠，赵海鹏，朱俊明，等. Stanford B型主动脉夹层的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志，2012，28(6)：321-323.

[7] 哈力木拉提·木尔提扎，哈尔满·阿吉汉，赛力克·马高维亚，等.杂交手术技术在复杂型Stanford B型主动脉夹层及其并发症治疗的临床研究[J].中国普外基础与临床杂志，2017，24(4)：469-473.

[8] 冯俊波，葛圣林，周汝元，等.“一站式”杂交手术及单纯腔内隔绝术治Stanford B型主动脉夹层[J].安徽医学，2015，36(4)：476-478.

[9] 陈浩，王志维，夏军，等. 自制血管分流栓在杂交手术治疗复杂型Stanford B型主动脉夹层中的应用[J].临床外科杂志，2015，23(1)：44-47.

[10] 郑丁文，范小平，罗建方，等.杂交技术治疗合并迷走右锁骨下动脉的B 型主动脉夹层[J].岭南心血管病杂志，2015，21(3)：343-346.