改良内冠式套筒冠在下颌倾斜基牙固定修复中的临床效果分析

洪煜锐 骆伟燕 谢小玲 肖丽娟

(1.深圳市龙岗中心医院口腔科，广东 深圳 518116； 2.深圳市盐田区人民医院急诊科，广东 深圳 518081)

由于诸多原因，患者的第一磨牙缺失如不能在第一时间内进行修复，第二磨牙则容易导致后面磨牙失去依托，明显向近中倾斜。在临床修复治疗中，如果只是直接采用双端固定义齿来修复，对于共同就位道的取得难度较高。如果牙髓是活的，且磨去较多牙体，容易伤及牙髓组织。我们通常采用正畸、套筒冠以及栓道式附着体等方式，来调整倾斜基牙长轴，这样就可以使得缺损牙与另侧的基牙取得共同就位道。但是，大量牙体组织的磨除在使用常规套筒冠修复是必须的，患者一般较难耐受，其对于牙合龈径较小的患者并不适宜[1]。基于此，我们对不愿意正畸治疗，要求尽快修复缺牙的患者，选用改良牙合面开面的改良内冠的方式来进行倾斜基牙亚固定桥修复，修复后随访2～3年取得效果较好，具体过程及结果如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2013年6月—2015年1月在深圳市龙岗中心医院口腔科就诊，下颌第一磨牙缺失患者70例为研究对象，所有患者第二磨牙均近中倾斜，近中倾斜度均<30°，均为活髓，松动度小于II度，牙周健康。其中男性38例，女性32例，年龄34～52岁，平均年龄(44.2±5.7)岁。将所有患者依据随机数字表法(既采用患者入院顺序的序列号交替)分为观察组与对照组各35例。两组患者年龄、性别比较差异不具有统计学意义。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2试验研究设计及方法 对照组患者采用第二双尖牙及第二磨牙为基牙，直接双端烤瓷桥修复方法来进行下颌第一磨牙缺失的修复。观察组患者采用第二双尖牙及第二磨牙为基牙，双端固定桥义齿方法来进行下颌第一磨牙缺失的修复,并采用改良套筒内管的方式来改变倾斜基牙轴向，使之与另外一侧的基牙获取共同就位道，并且对下颌缺失牙进行双端固定桥修复；具体方法如下：

1.2.1牙体预备 第二双尖牙进行全冠常规的预备牙体，第二磨牙(倾斜)备牙过程当中需要按照牙体的长冠方向来进行常规的预备，但是要注意在进行轴面的预备时观察组需要比对照组多预留0.3 mm来作为内冠的空间，而远中面颈缘、舌以及颊部的面颈缘则需要预备1.0 mm左右的肩台，而近中部分只需要刃状边缘，而不需要制备肩台，根据对颌咬合关系确定需要牙合面的备牙数量，且需要保证后牙合面与对颌之间存在2.0 mm的间隙，并且保证观察组外冠本身具有相对足够的空间[2]。

1.2.2取模比色 使用硅橡胶进行二次精细印模，灌制超硬石膏模型。参照患者邻牙、对颌牙比色。之后关于义齿的制作工作送往专业技工室进行，基牙戴树脂临时固定桥。

1.2.3义齿的制作 ①制作类似于带环的钴铬合金改良的内冠放置在第二磨牙切斜的釉面上，外冠是具有相同金属性的烤瓷冠，并且连接桥体[3]。桥体的就位道使用在观测仪上面来进行模型的观测后确定。 ②制作内冠蜡型，包埋铸造好的内冠。修正以及研磨内冠近远中面，使得它能与第二双尖牙的长轴平行，然后进行桥体金属蜡型以及外冠的制作以及铸造、上瓷，最终完成烤瓷固定桥[4]。

1.2.4粘结 完成义齿的制作之后，首先需要在口腔内进行一系列必要的检查：牙齿就位状况，外冠与内冠、内冠与基牙之间密合情况，与对颌牙咬合关系等。检查完后，将凡士林涂布在内外冠之间。可以达到分离的效果，避免在内冠粘结的过程当中被外冠粘住。随后清除凡士林并将双端固定桥粘结牢固。完成以上相关步骤后，进行常规的医嘱，并且定期随访[5]。

1.3观察指标 观察患者修复后效果，比较它们修复后牙髓炎症、根尖周炎情况 、牙龈炎症情况。

2 结 果

2.1两组患者治疗疗效比较 观察组35例患者每隔半年左右复诊检查固定桥，修复后3年，修复体固位稳定，无继发性龋齿，咀嚼效果较好且基牙无松动现象。X片检查，倾斜基牙的牙槽骨无明显吸收，相较对照组在整体修复效果上明显更好。期间，观察组患者修复后牙髓炎症1例(2.86%)、根尖周炎1例(2.86%)，无牙龈炎症发生，与对照组患者比较，发生率均显著降低(P<0.05)。见表2。

2.2病例分析 患者刘某，男性，就诊年龄41岁，就诊时间为2013年10月。患者右下颌6缺失，右下颌7近中倾斜，牙髓活髓。采用双端固定桥义齿方法来进行下颌第一磨牙修复，并定期进行复查，患者对修复效果较满意，基牙无松动的状况，固定桥整体较为稳定，牙龈探诊无出血现象，咀嚼功能正常。见图1～3。

表2 两组患者并发症发生率比较(n/%)

图1 修复前

图2 粘固改良内冠

图3 粘固金属烤瓷固定桥

3 讨 论

临床观察发现由于下颌第一磨牙萌出的时间相对较早，因此易患牙周、牙髓等疾病，最终导致牙齿的缺失，修复不及时则可以导致第二磨牙近中倾斜，所以共同就位道不容易达到。通过牙体的预备可对于倾斜度较轻的基牙矫正它的牙冠轴向，而倾斜度重的基牙，则需要依靠备牙来最终取得共同的就位道，在此过程当中需要磨削大量健康的牙体组织，所以穿髓的风险将会升高。过度磨削会使得基牙固定固位力及基牙强度降低，影响基牙固定。临床上我们除了采用套筒冠以及附着体来改变基牙的方向外，其它方法包括采用桩核改变方向，采用正畸的方式竖直基牙。临床实践表明，目前直接靠磨改基牙来改变基牙方向的方式存在缺陷[6]，通常进行制备健康牙体要先进行根管治疗。成年人进行正畸治疗需要的时间较为漫长[7]；进行栓道式的附着体制作则需要较为复杂的工艺。如果患者本身不愿意接受正畸以及根管治疗或者患者本身无力承担较为高昂的材料费，可以通过进行改良套筒内冠的制作，后期快速进行固定修复。

在修复缺损牙齿的过程中，我们必须尽可能减少健康牙齿损伤，同时保护健康牙髓、牙周组织。如果使用常规全冠双端固位体，牙体在去除轴面倒凹时，必将去除较多健康牙体组织。本研究所有患者都使用改良内冠式套筒内冠改变第二磨牙轴向，使其与第二前磨牙容易取得共同就位道，这种间接方式符合现行微创修复理念基本要求，牙体预备量在轴向正常基牙上面相对较小[8]。最大限度保留健康牙组织，保护牙髓，减少出现牙髓、根尖周炎症现象。修复后3年，观察组患者修复后牙髓炎症1例(2.86%)、根尖周炎1例(2.86%)，发生率与对照组患者比较均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

倾斜磨牙承受的牙合力一般跟牙体长轴的方向不能够保持一致，也就构成非轴向力，最终势必会导致牙周组织的应力出现分布不均的状况，容易产生亚轴损害的现象。通过进行组织学的相关研究数据表明，如果磨牙产生近中斜，则有很大可能导致近中牙膜受到一定的压力，而基质以及胶原纤维则有可能会被吸收或者降解，这样反馈性的导致破骨细胞的聚集。但是近些年以来也有相关的学者采用三维有限元法以及光弹实验等相关方法来表明，牙体倾斜>30°也可以用作基牙。一般经过固定修复之后对于基牙本身的应力状况改善也是相当有利的，其本身对于保证患者的牙周健康也具有积极意义。相关研究证实[9]，牙合向以及颊向的加载之后所产生的挠曲度在30°的倾斜基牙固定修复与正常的双端固定桥中，对比差异无统计学意义(P>0.05)。另外也有相关的研究采用有限元的方法来对于倾斜基牙固定修复之后的牙周张力分析，认为作为基牙的标准：倾斜度本身不大于30°的牙体。本研究两组患者的基牙倾斜度均<30°，修复后基牙均未发现松动现象。

调节基牙长轴是套筒内冠的主要功能，可以解决后面磨牙近中面倒凹过大导致的一系列问题，使得基牙能够共同就位。精度的不同是本改良套筒冠与套筒冠之间的最大区别，因为套筒冠固位通过依赖内外冠的摩擦力，精度必须通过借助研磨仪精细研磨，这样才能足够紧密。改良套筒冠内外冠无需精细研磨只需要通过粘结剂粘结，并且不存在磨损问题引起的固位力下降，简单切削就可以。为了保证外冠有足够的固位力，内冠的聚合度需≤6°。必须严格控制内冠聚合度针对第二磨牙牙合龈径较短者。一般来讲，内冠均不会下沉压迫牙龈，因为基牙有一定聚合度并且颈部有0．3 mm的肩台，由此省去牙合面的制作。制作带环式内冠不仅可减少基牙牙合面的牙体制备量，同时技工制作难度也大大减轻。通过粘结剂将外冠与内冠粘结固定，这样一来，不仅边缘适合性好，牙菌斑消除也比较容易，而且有利于牙周健康。相比观察组，对照组患者基牙牙龈炎症7例(20%)明显增多。修复体的远期保障中最关键的就是口腔卫生的维护，口腔宣教在此次修复之前已进行，并要求定期复查。

综上所述，采用改良内冠式的套筒冠能够有效对倾斜基牙进行固定修复，临床效果显著且修复后副作用小，能够有效扩大固定修复范围。

[1] 郑美华,林苑云,韦佩伶,等.附着体义齿修复近中倾斜30°基牙的牙周组织应力分析[J].中华口腔医学研究杂志:电子版, 2010, 04(4):24-27.

[2] 林苑云，郑美华，韦佩伶，等．冠外固位体义齿基牙牙周组织应力分布的三维有限元分析[J]．广东牙病防治，2012，20(3):130-133．

[3] 陈冬雷,徐景明,吴自强,汪乔那,王培,汤易,汤春波.磨牙缺失颌间距离不足种植体支持的螺丝固位一体冠修复临床分析[J].上海口腔医学,2017,26(04):419-424.

[4] 张翼,吴娴,张一岭,等.第三磨牙倾斜不同角度对下颌双端固定桥应力的影响[J].口腔颌面修复学杂志, 2011, 12(3):134-138.

[5] 朱宪峰,王淑平.利用倾斜下颌第三磨牙作固定桥[J].上海口腔医学, 2000, 9(2):120-121.

[6] Bayer S, Stark H, G Lz L, et al. Clinical retention force development of double crowns[J]. Clinical Oral Investigations, 2012, 16(2):407-411.

[7] 韦韬,谢志刚.套筒冠义齿基牙状况变化的研究[J].北京口腔医学, 2012, 20(2):118-120.

[8] 唐媛媛,李矛,边华琴.改良套筒内冠对于倾斜基牙在固定桥修复中的临床应用[J].临床口腔医学杂志, 2011, 27(12):753-754.

[9] 汪乔那,李明,邱憬,等.一体式可拆卸套筒冠固定桥在无牙种植修复中的应用[J].上海口腔医学, 2015, 24(6):702-707.