应用MRI鉴别小肾癌与乏脂型血管平滑肌脂肪瘤的研究

程劲松，韩津梁

(1.锦州市中心医院 放射科,辽宁 锦州121000;2.吉林大学校医院 放射科)

肾细胞癌作为最常见的肾恶性肿瘤，经常需要与肾良性肿瘤血管平滑肌脂肪瘤(AML)鉴别。对于存在大量脂肪的AML而言，两者之间的鉴别通常比较容易，而对于乏脂肪的AML而言，两者在影像上鉴别比较困难，术前小肾癌和肾良性肿瘤的误诊率为1.7%-22.0%[1]，可见肾脏小肿瘤的术前定性诊断对临床治疗工作具有重要的意义。目前基于定量化参数分析并与病理结果对比，确认MRI平扫及增强扫描对鉴别小肾癌和乏脂AML的敏感性、特异性和准确性意义较大。本研究旨在探讨MRI压脂T2WI、同反相位成像和动态增强扫描的信号强度特点等成像参数定量分析其对小肾癌和乏脂AML的鉴别诊断价值。

1 材料与方法

1.1病例选择回顾性分析2010年1月-2016年12月就诊于本院且行外科切除或经皮肾穿刺活检术获得病理学证实的小肾癌和乏脂型AML病例。

1.1.1纳入标准 经皮肾穿刺活检术或外科切除术后病理证实的小肾癌或乏脂AML，全部病例术前均完成MRI平扫(包括T1WI、T2WI、同反相位)及动态增强扫描序列，图像清晰能够用于诊断和数据分析，计算信号强度(SI)比值。

1.1.2排除标准 缺乏病理结果，MRI图像序列不完全，未进行动态增强扫描。

1.1.3最终纳入病例数 患者一般情况，小肾癌51例,其中男32例,女19例,年龄28-72岁，平均年龄51.3岁；乏脂型AML28例,其中男11例，女17例，年龄31-59岁，平均年龄53.7岁。病灶最大直径3.8±1.2 cm。

1.2检查方法

全部检查均在SIEMENS AVANTO 1.5T磁共振上完成，患者取仰卧位，扫描范围从膈顶至双肾下极。扫描序列包括平扫轴位T1WI(SE)、冠状位T2WI(TSE)、轴位T2WI压脂、同反相位(in/out phase)，三期动态增强3D T1WI(fat saturation)。增强扫描造影剂Gd-DTPA由高压注射器以2.5 ml/s的速率经肘静脉注入，剂量为0.1 mmol/kg。MRI检查参数参见表1。

表1 MRI检查参数

所有扫描获得图像均在工作站进行数据测量及分析。分别在压脂T2WI上、同反相位及动态增强扫描各期对肿瘤实性部分测量其SI值。病灶测量时，避开出血、坏死区，选择实质部分画出二个感兴趣区测SI值，取平均值，不同序列测量时选择相同位置或层面。

1.3影像分析方法

全部图像数据分析是由2位高年资主治医师(从事MRI诊断工作10年以上)在双盲情况下完成，对于存在疑问的图像，经2人商讨之后得到相应结果。测定肿瘤信号强度SI值，计算压脂T2WI上肿瘤与同侧正常肾实质SI值之比；同反相位病灶SI比值百分比(SII ，SI index)，即(SIin-SIopp)/ SIin×100，SIin和SIopp指同反相位上的信号强度值；增强扫描动脉期-延迟期病灶强化SI比值(A/D值)，即(SIart-SIpre)/(SIdel-SIpre),其中SIpre、SIart、SIdel分别代表病灶在增强前预扫、增强扫描动脉期及延迟期的SI值。通过与病理结果比对，确认区分乏脂型AML和小肾癌的边界值及相应的敏感性，特异性和准确性。

1.4统计分析

全部数据统计应用SPSS12.0软件完成，P值<0.05认为差异具有显著性。以病理结果作为金标准，判断MRI图像区分乏脂AML与小肾癌之间诊断的敏感性、特异性和准确性。通过对绘制压脂T2WI病灶与正常肾实质SI比值、同反相位病灶SII百分比及增强扫描病灶A/D 值各自的ROC(操作者曲线)分析Cut-off值的同时获得最大敏感性和特异性的边界值。

2 结果

小肾癌在压脂T2WI病灶与正常肾实质SI比值为1.43±0.69，乏脂AML在压脂T2WI病灶与正常肾实质SI比值为0.57±0.23，乏脂AML较小肾癌具有较低T2WI信号强度值(P<0.05)；小肾癌同反相位病灶SII百分比为(9.25±4.36)%，乏脂AML同反相位病灶SII百分比为(27.38±10.21)%，乏脂AML较小肾癌具有较高的同反相位信号强度比值百分比(P<0.05)；增强扫描小肾癌病灶A/D 值为1.38±0.73，乏脂AML的A/D 值为1.73±0.56。较小肾癌具有较高的动脉期-延迟期增强信号强度比值(P<0.05)(图1、2)。通过对ROC(操作者曲线)分析的边界值(Cut-Off值)设定:乏脂AML的T2WI SI比值<0.8，SII>21%，A/D比值>1.6，应用此边界值量化区分小肾癌和乏脂血管平滑肌脂肪瘤的敏感性，特异性和准确性，见表2。

图1右肾小肾癌，男,54岁。(a)轴位T2WI压脂像:病灶与肾实质比较呈不均匀高信号，SI=1.89；(b、c)同相位和反相位图像:反相位图像显示病灶较同相位有所减低，SII百分比=15.26%；(d、e、f)动态增强扫描图像:(d)为预扫，动脉期(e)与延迟期(f)比较显示明显不均匀强化，A/D=1.4。

图2右肾乏脂AML，女，34岁。(a)轴位T2WI压脂像：病灶与肾实质比较呈均匀低信号，SI=0.59；(b、c)同相位和反相位图像：反相位显示病灶较同相位图像明显减低，SII百分比=53.82%；(d、e、f)动态增强扫描图像:(d)为预扫，动脉期(e)与延迟期(f)比较显示明显均匀强化，A/D=2.2。

表2 应用边界值鉴别乏脂AML与小肾癌的敏感性、特异性和准确性(%)

3 讨论

肾细胞癌是最常见的肾恶性肿瘤，其中小肾癌(直径≤4 cm)约占肾癌发病率的28.4%[2],肾血管平滑肌脂肪瘤(AML)是最常见的肾良性肿瘤，发病率大约为0.3%-3%[3]。AML由不同比例的脂肪组织、血管及平滑肌组成，病理上将脂肪成分<25%的肾AML定义为乏脂型AML[4]，其发生率为22.5%[5]。对于小肾癌而言，由于肿瘤较小，出血囊变坏死等改变少见，与乏脂型AML表现类似，二者在影像学上鉴别比较困难。鉴于良、恶性肿瘤治疗方式和预后不同，二者在术前的明确诊断具有重要临床应用价值。

本研究发现，在压脂T2像上，小肾癌呈高或稍高信号，信号多不均匀，而乏脂AML则呈低或稍低信号，信号多数较均匀，T2WI SI值<0.8，这一特点对于肾脏小的实质性肿瘤，具有重要的鉴别诊断意义[6]。有学者研究认为乏脂型AML在T2加权像上表现为低或稍低信号是由于病灶内含有较多的平滑肌组织造成的[7]。

本研究中小肾癌及乏脂型AML的同反相位SI比值百分比 (SII)都有所减低，但二者减低的程度不一样。小肾癌的同反相位SII值为(9.25±4.36)%，乏脂AML的同反相位SII值为(27.38±10.21)%，乏脂型AML的同反相位图像信号强度减少比值大于小肾癌，且SII>21%，这一结果与Sasiwimonphan等[8]报道相符，为此本研究结果提示同反相位SII值>21%可做为乏脂AML与小肾癌的鉴别点之一。

增强扫描病灶的强化特点与其血流动力学及病理改变密切相关。裴莉等[9]认为强化均匀是乏脂型肾AML的表现特征，而小肾癌由于其病灶实质成分生长速度不同，难以均一强化。王智宏[10]研究发现乏脂型肾AML具有增强扫描强化均一及延迟期强化的特点。本研究中51例小肾癌均表现为不均一强化，28例乏脂型AML中25例(89.3%)表现为均匀强化。小肾癌多表现为动脉期明显不均匀强化，静脉期和延迟期造影剂很快廓清，这可能是由于小肾癌含丰富的血窦及毛细血管，易造成病灶出血和坏死，因此肿瘤强化常表现为不均一，同时小肾癌的富血供特点造成对比剂的快速廓清[11]。与小肾癌不同的是,乏脂型AML多表现为动脉期均匀强化，静脉期及延迟期渐进性强化或延迟强化，A/D值多>1.6，这可能与乏脂型AML中含有的平滑肌和血管比例不同相关。含平滑肌比例较多的肿瘤表现为延迟强化，含血管成分比例较多病灶呈一过性强化，而含平滑肌和血管比例相仿时呈持续强化[12]。我们研究结果提示乏脂型AML病灶强化的均一性和动态增强扫描A/D值多>1.6这一特点对于鉴别乏脂型AML与小肾癌有重要意义。

综上所述，综合分析病灶在压脂T2WI像上SI值、同反相位SII值百分比、动态增强扫描A/D值及病灶强化均匀与否，可对小肾癌和乏脂型AML在术前进行鉴别诊断，这有助于为临床诊治工作及预后提供可靠的依据。

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