多系统受累的朗格罕细胞组织细胞增生症1例

贾媛媛，卢振霞，毕林涛

(吉林大学第三临床学院·中日联谊医院 血液肿瘤科,吉林 长春130033)

朗格罕细胞组织细胞增生症(LCH)是一种病因不明的免疫性疾病，因机体免疫功能紊乱所致的反应性非肿瘤增殖性疾患，可分为慢性局限型(嗜酸性肉芽肿)、慢性播散型(韩-薛-柯病)和急性播散型(勒-雪病)3种类型。该病临床上较少见，可表现为能够缓解的单一骨损害到致死性的多系统受累。该病预后与其分型及累及器官的多少密切相关。现报道我们收治的1例出现多系统受累的LCH患儿，探讨其临床表现、诊断、放射线、病理、免疫组化特点及治疗等多方面的内容，并复习有关文献。

1 临床资料

男性患儿，1岁，无何诱因出现颜面部及前胸部皮肤皮疹，曾考虑为“湿疹”，应用尤卓尔等药物外用，无好转，且逐渐出现周身皮肤皮疹，并伴渗出、脱屑。4个月后无何诱因出现双耳分泌物，呈脓性，有异味，经抗感染及对症处理，病情无缓解、且逐渐加重。2个月后出现头颅部肿物，且站立时啼哭，之后病情进一步加重，腹股沟及臀部皮肤出现破溃，并出现高热，体温最高达39.7℃。遂来我院，入院查体：全身皮肤散在丘疹，以头面部皮肤、双侧腹股沟及臀部皮肤为著，部分有糜烂、色素脱失和脱屑，头颅大小形态正常，右额部及右顶枕部可见圆形肿物，约2 cm×2 cm大小，质软，可触及骨质缺损。辅助检查：头部CT示右侧顶骨圆形低密度骨质破坏区，约32 mm×29 mm大小，边缘光滑、锐利(图1)，左侧顶骨鳞状缝上方蚕豆大小低密度骨质破坏区；双肺CT示双肺纹理粗重，双下肺可见马赛克样表现，右侧下颌骨局部骨质破坏，可见低密度区，右肩胛骨膨胀性骨质破坏，骨皮质变薄、断裂，骨髓腔内软组织密度影(图2、3)，右侧T6椎弓膨胀性骨质破坏，骨皮质变薄，骨髓腔内软组织密度影；皮肤活检免疫组化检查CD1a+++、Fascin+++、S-100+++、Kp-1+(散在阳性)、PG-M1(-)、Ki-67>20%阳性，符合郎格罕细胞组织细胞增生症(急性播散型)。患儿确诊后行【VEP】方案化疗1周期，于化疗第2天体温降至正常，皮疹部分消退，之后头颅肿物逐渐缩小。遂再行上述方案化疗1周期，头颅肿物消退，皮疹及外耳道分泌物均明显减少。而后给予【VEP】及【VCP】方案交替化疗1年半。现已随访7年，患儿一般状态较好，头面部皮肤及外耳道皮疹均消退，未再出现颅骨肿物。

图1右侧顶骨圆形低密度骨质破坏区图2右肩胛骨膨胀性骨质破坏，骨皮质变薄、断裂图3右肩胛骨骨质破坏重建

2 讨论

朗格罕细胞组织细胞增多症是一种单核巨噬细胞系统和树突状细胞系统增生的一类疾病，该病可见于任何年龄，但在婴幼儿中发病率较高，儿童年发病率约1/20万-1/200万，不少报告提到男性患者居多。该病病因目前尚不明确，普遍认为有反应性病变[1]、克隆增殖异常、免疫紊乱[2]、病毒感染等方面。主要表现为朗格罕细胞在某些组织中的异常增生，尤其好发于红髓丰富的骨骼，因此小儿颅骨LCH在全身诸骨中发生率最高[3]。约2/3的LDH患儿仅累及单一器官，常见受累器官为皮肤、骨、淋巴结及中枢神经系统；约1/3患儿则出现多器官受累，往往见于年龄较小的患儿，其中出现骨髓、肝脏、肺受累者往往预后不良[4]。另外，预后还与年龄、受累脏器数目、脏器功能受损程度密切相关，年龄愈小，病变范围愈广泛，累及其他系统及器官愈多，预后愈差。目前认为本病是一种反应性增殖性疾病，染色体的不稳定性、基因变异、免疫异常、人类组织相容性抗原等情况与该病的发生、发展密切相关。近年来通过电镜及免疫组化研究，已查明该病变中所谓的组织细胞实际上是郎格罕细胞(LC)或其前体细胞。另有研究表明[5]朗格罕细胞表面共表达CCR6、CCR7等趋化因子受体，与组织细胞异常增生及其向淋巴组织的迁移密切相关。目前病理检查是郎格罕细胞组织细胞增生症确诊的最可靠的手段，电镜下网球拍状样Birbeck颗粒亦是诊断LCH强有力证据[6]。病理检查包括印片及病理活检、免疫组化检查，病理取材可从皮疹或者皮肤、淋巴结、病灶局部获得。研究表明，免疫组化S-100阳性、CD68阳性有助于确定朗格罕氏细胞，而CD1ɑ、Langerin(CD207)对朗格罕氏组织细胞增生症中的朗格罕氏细胞的标记有极高的特异性。因LCH临床表现多样，目前尚无特异的治疗方法，控制和预防感染、分型施治是基本的治疗原则。LCH原则上主张化疗，孤立局灶病变者可采取手术、放疗等方法。另有文献报告应用免疫调节剂、造血干细胞移植等对重症和难治病例也取得一定疗效[7]。

[1]Harmon CM,Brown N.Langerhans Cell Histiocytosis:A Clinicopathologic Review and Molecular Pathogenetic Update[J].Arch Pathol Lab Med,2015,139:1211.

[2]Geissmann F,Lepelletier Y,Fraitag S,et al.Differentiation of Langerhans cells in Langerhans cell histiocytosis[J].Blood,2001,97:1241.

[3]Yang H,Han XP,Li BJ,et al.Analysis of clinical,iconographical and pathological characteristics,prognosis and treatment methods for 35 cases of Langerhans cell histiocytosis[J].Zhongguo Shi Yan Xue Ye Xue Za Zhi,2014,22(4):1109.

[4]Badalian-Very G,Vergilio JA,Degar BA,et al.Recent advances in the understanding of Langerhans cell histiocytosis[J].Br J Haematol,2012,156:163.

[5]Fleming MD,Pinkus JL,Fournier MV,et al.Coincident expression of the chemokine receptors CCR6 and CCR7 by pathologic Langerhans cells in Langerhans cell histiocytosis[J].Blood,2003,101(7):2473.

[6]Cai YF,Wang QX,Ni CJ,et al.A case report:the diagnosis and therapeutic evaluation for a rare disease of Langerhans cell histiocytosis involving thyroid[J].Medicine (Baltimore),2015,94:e1891.

[7]Arico M.Langerhans cell histiocytosis in children:from the bench to bedside for an updated therapy[J].Br J Haematol,2016,173:663.