良性阵发性位置性眩晕成功复位后残余头晕的危险因素分析

刘晓薇 孙敬武 张波 管锐瑞 吕红梅

良性阵发性位置性眩晕((benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是周围性眩晕的常见原因，表现为随体位改变出现的短暂的眩晕，占所有眩晕患者的17%～22%[1]。该病根据患者的病史及体位试验阳性易于确诊[2,3],可以通过手法复位治疗[4,5]；然而，部分患者在手法复位后出现一些自主症状，如：头晕沉感、走路不稳感、漂浮感，在特殊体位或运动时诱发，不伴恶心、呕吐，无视物旋转，被称为眩晕后残余头晕[6,7]。目前对其可能存在的危险因素研究不多，本研究拟通过对手法复位治愈的BPPV患者的年龄、性别、侧别、是否伴残余头晕及其持续时间等进行随访，探讨成功手法复位后的BPPV患者残余头晕的发生率以及可能的危险因素，为BPPV患者的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 以2013年4月～2015年3月在安徽省立医院耳鼻咽喉科被确诊为BPPV且经手法复位治疗的、随访资料完整的202例患者为研究对象，其中男61 例，女141例，年龄25～88岁，平均54.78±13.73岁；后半规管受累164例，水平半规管受累34例，前半规管受累2例，多管受累2例。

诊断及纳入标准：参照中华医学会耳鼻咽喉科学分会2006贵阳指南[8]，临床诊断为后半规管性和水平(外侧)半规管性BPPV；只接受手法复位治疗且手法复位治疗痊愈，复位成功后未使用药物治疗；取得患者本人知情同意。排除标准：拒绝或不适合手法复位治疗者；伴有脑梗塞、脑出血、中枢神经系统或者其他系统严重疾病者，如：强直性脊柱炎等，不能完成体位试验和手法复位治疗者；手法复位治疗失败；失访；有其他前庭周围或中枢性原因等继发性BPPV患者；就诊时位置性眩晕已经持续超过30天；既往有耳聋、眩晕性偏头痛、明显瘫痪、癫痫、药物依赖、重度抑郁、任何脏器功能不全等病史。

1.2手法复位方法及疗效判断标准 后半规管BPPV采用Epley法或Semont法(主要用于壶腹嵴顶BPPV)复位；水平半规管BPPV采用Barbecue翻滚法复位；前半规管BPPV采用反向PRM(即反向Epley法)复位；水平半规管壶腹嵴顶耳石症先予Gufoni手法，待眼震变为水平向地后再予Barbecue翻滚法复位。疗效判断标准[6]：①痊愈：位置性眼震或眩晕感完全消失；②有效：位置性眼震或眩晕感减轻，但未消失；③无效：位置性眼震和眩晕在治疗前后无变化，加剧或转为其他类型BPPV。以最后1次复位治疗后的日期作为随访开始时间；患者再次出现眩晕后及时门诊就诊，变位试验阳性则认为复发。

1.3随访 第1次随访于治愈后1～2天，第二次为7天。根据成功复位后是否残余头晕[6,7]分为有残余头晕组和无残余头晕组；此后随访方式为面对面或电话随访，每周1次，共8周。

2 结果

2.1残余头晕发生率 202例BPPV患者经手法复位全部治愈，经随访无残余头晕者89例(44.05%，89/202)，有残余头晕者113例(55.94%，113/202)，残余头晕病程7～21 d，平均5.77±6.01 d，其中，残余头晕病程≤7 d者68例，7～14 d者41例，≥14 d者4例，可见随着时间推移，残余头晕人数逐渐减少。

2.2残余头晕的危险因素分析 完成两个月随访的202例BPPV患者中，无残余头晕组有89例，有残余头晕组113例，两组患者年龄、性别、有无高血压或糖尿病、累及半规管及侧别、复位治疗前眩晕持续时间、诱发眼震的潜伏期及持续时程、成功复位治疗后有无复发比较见表1，可见，有无残余头晕组在年龄、复位治疗前眩晕持续时间、有无高血压或糖尿病、复位治疗后有无复发等方面，差异有统计学意义(均为P<0.05)；而两组间受累半规管、眼震的潜伏期和时程以及侧别差异无统计学意义(P>0.05)。多元Logistic回归分析结果显示见表2，可见，年龄和复位治疗前眩晕持续时间为残余头晕的危险因素，年长者和眩晕持续时间长者，更易发生残余头晕。

3 讨论

BPPV患者治疗后残余头晕是指在正确诊断、手法复位治疗后患者眩晕消失，Dix-Hallpike或Roll试验阴性，眼震消失，但存在非旋转性头晕、行走不稳感、漂浮感等，可以为持续性，或呈头部活动、行走以及站立时的一过性头部不适感，不伴恶心和呕吐；即使在BPPV成功复位后，部分患者在一段时间内仍然伴有一些残余头晕的症状[6,7]，其发病机制不明。研究发现残余头晕与眩晕发病的持续时间以及焦虑有关[9,10]，其机制可能是由于前庭功能紊乱或者中枢的不完全代偿[11]，也有研究者提出可能部分耳石未能完全复位，可导致轻微的眩晕，但不足以引起眼震[12]，或者BPPV不只是半规管的问题，也可能是耳石功能障碍的问题[13]。另有报道认为老年人更容易有残余头晕，可能与老年人的焦虑状态以及对跌倒的恐惧相关[9,14,15]。

表1 各临床观察项目在有残余头晕和无残余头晕组中的例数分布(例，%)

注：*表示用卡方检验，其余为独立样本t检验(P<0.05为差异有统计学意义)

表2 残余头晕的危险因素多元Logistic回归分析

文中结果显示，本组对象中成功复位治疗后超过一半的患者有残余头晕，提示BPPV患者经复位治疗后残余头晕症状较为常见；而随访显示多数患者在一月内残余头晕症状逐渐消失，提示该症状多为自限性；经单因素分析，残余头晕与发作的侧别、累及的半规管、眼震的潜伏期及时程无相关性，而与复位治疗前眩晕持续时间、是否有高血压或糖尿病、是否为复发及年龄相关；但经多元回归分析发现，复位治疗前眩晕持续时间以及年龄是残余头晕的危险因素，年龄越大、就诊时眩晕持续时间越长，越易伴有残余头晕；提示在临床工作中一旦确诊为BPPV，即应给予正确及时的复位治疗，对患者的康复有非常重要的意义。对年龄较大的BPPV患者尤应注意是否伴残余头晕，因为老年患者中更多患有基础病，如：高血压、糖尿病、无症状的脑梗死等，对患者心理有一定影响；且老年患者的基础病误诊几率较大，导致确诊为BPPV时，眩晕病程延长，从而易发生残余头晕；故老年BPPV患者的生理特点以及伴随的基础病、精神心理因素对BPPV均可能有影响，值得关注，在今后的工作中将进一步研究。

总之，对于BPPV患者，尽早发现并诊断具有十分重要的意义，越早发现，越早复位治疗，越有利于减少残余头晕的发生，特别对于老年患者，更要引起足够重视；另外，Pollak等[16]的研究表明对BPPV患者应给予进一步的前庭康复训练，可以减少复位的次数，更有利于患者的恢复；Pavlou等[17]也提出适当的前庭康复训练可以减轻前庭紊乱引起的视觉刺激症状。故对于手法复位治疗后的BPPV患者给予适当的前庭康复治疗及心理疏导，将有利于减少患者复位治疗后残余头晕的发生或缩短其持续时间。

1 Epley JM．Particle repositioning for benign paroxysmal positional vertigo[J]．Otolaryngol ClinNorth Am，1996,29：323．

2 Bhattacharyya N, Baugh RF, Schwartz SR，et al. American academy of otolaryngology-head and neck surgery foundation. clinical practice guideline: benign parox- ysmal positional vertigo[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2008,139(suppl 4):47.

3 Baloh RW, Jacobson K, Honrubia V. Horizontal semicircular canal variant of benign positional vertigo[J]. Neurology,1993,43: 2542.

4 Semont A, Freyss G, Vitte E. Curing the BPPV with a liberatory maneuver[J]. Adv Otorhinolaryngol,1988,42: 2903.

5 Epley J. The canalith repositioning procedure for treatment of benign paroxysmal positional vertigo[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,1992,107: 399.

6 Seok JI,Lee HM,Yoo JH,et al.Residual dizziness after successful repositioning treatment in patients with benign paroxysmal positional vertigo[J].J Clin Neurol, 2008,4:107.

7 Teggi R,Giordano L,Bondi S,et al. Residual dizziness after successful repositioning maneuvers for idiopathic benign paroxysmal positional vertigo in the elderly[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2011,268:207.

8 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会．良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估(2006年，贵阳)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42：163.

9 Teggi R，Quaglieri S，Gatti O，et al.Residual dizziness after successful repositioning maneuvers for idiopathic benign paroxysmal positional vertigo[J].ORL, 2013,75:74.

10 Faralli M, Ricci G, Ibba MC,et al.,Dizziness in patients with recent episodes of benign paroxysmal positional vertigo: real otolithic dysfunction or mental stress[J]? J Otolaryngol Head Neck Surg,2009,38:375.

11 Pollak L, Davies RA, Luxon LL .EVectiveness of the particle repositioning maneuver in benign paroxysmal positional vertigo with and without additional vestibular pathology[J]. Otol Neurotol,2002,23:79 .

12 Di Girolamo S,Ottaviani F,Scarano E,et a1．Postural control in horizontal benign paroxysmal positional vertigo[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol，2000,257：372．

13 van Brevem M,Schmidt T,Schonfeld U,et al. Utricular dysfuction in patients with benign paroxysmal positional vertigo[J]．Otol Neurotol,2006,27：92．

14 Furman JM, Raz Y, Whitney SL . Geriatric vestibulopathy assessment and management[J]. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2010, 18:386.

15 李艳成，庄建华，徐瑾，等．良性阵发性位置性眩晕患者326例临床特征分析[J]．中华神经科杂志，2012,45：414．

16 Pollak L，Davies RA，Luxon LL．Effectiveness of the particle repositioning maneuver in benign paroxysmal positional vertigo with and without additional vestibular pathology[J]．Otol Neumtol，2002,23:79．

17 Pavlou M, Quinn C, Murray K，et al.The effect of repeated visual motion stimuli on visual dependence and postural control in normal subjects[J]. Gait Posture, 2011,33: 113.