真耳测试技术教学重点*

刘海红 倪鑫

真耳测试(real ear measurement, REM)技术已经成为国际助听器选配验证(fitting verification)中的必备环节[1～4]，在我国，该技术尚需进行推广。本文将针对开展REM技术的必要性和关键环节进行分析，对教学中需突出的重点和难点部分加以强调，以加深听力学专业人员对该技术的理解和掌握，从而推动REM技术在我国听力学临床实践中的正确使用。

1 REM的概念及意义

REM是指在真正的人耳中进行的声学测量的过程，即获得助听器在外耳道近鼓膜处放大的声压级[5]。助听器选配过程中，需根据听力损失患者年龄、听力损失程度等因素选择相应的听力补偿处方公式，从而在不同频率给出具体增益量。然而，处方公式内采用的数值是根据人耳的耳道大小、深度、软组织、骨组织强度等多人平均数值计算得来；在针对某一个体进行助听器选配和验证时，需要对个体耳道的放大值进行测量，进而根据单一个体测量出的真耳数值计算出需要的听觉补偿数值，然后再将这些数值写入公式，根据公式计算出单一个体所需要的目标曲线，再用真耳测试仪器进行测试，看助听器放大后的数值是否和加入个体差异数值后公式计算出的目标曲线吻合。由于真耳测试可以实时、客观的测量助听器佩戴者近鼓膜处的增益是否符合目标值，可以反映助听器在不同输入强度下的输出，且不同测试间具有良好的可重复性(研究显示REM可重复性的95%置信区间为3 dB)，因此，在助听器精准验配和验证中REM具有重要意义[6～8]。

2 REM系统组成

REM系统主要包括声场扬声器、插入式耳机、参考麦克风和探测麦克风四部分，声场扬声器给出测试声信号，插入式耳机用于在非声场下给出测试信号；参考麦克风又称为“控制麦克风”，用于记录扬声器发出声音的频谱和振幅，REM系统根据参考麦克风的记录实时调整测试信号使其维持稳定，测试过程中参考麦克风通常置于耳廓正上方或耳垂下方；探测麦克风由一根纤细柔软的硅胶管(即探管)和耳外的麦克风组成，测试中探管末端深入至近鼓膜处，用于测量近鼓膜处的声压级，探管另一端与耳外的麦克风装置连接。

3 REM技术相关概念

REM技术涉及的概念较多，导致初学者容易混淆，因此，这部分内容在教学中需要加以强调。REM应重点教授的概念如下[9～13]：①真耳未助听响应/增益(real ear unaided response/gain, REUR/REUG)：指不佩戴助听器时，耳道的共振响应/增益。②真耳堵耳响应/增益(real ear occluded response/gain, REOR/REOG)：指佩戴助听器但助听器处于关闭或静音状态下的响应/增益，主要反映真实堵耳情况或助听器选配开放度。③真耳助听响应/增益(real ear aided response/gain, REAR/REAG)：REAG是指探管麦克风在鼓膜附近测得的声压级减去参考点声压级，以dB SPL表示。参考点声压级是指安静声场的声压级，或放置在头颅表面的参考麦克风处的声压级。④真耳插入反应(rear ear insertion response, REIR)：指探管麦克风在近鼓膜处测得的助听和未助听响应的差值，即助听器在外耳道内实际放大的净增益曲线。真耳插入增益(rear ear insertion gain, REIG)：指与不戴助听器相比，助听器使外耳道某点增加的声压级数值，即REIR曲线在特定频率的增益值。⑤真耳耦合腔差(real ear couple difference, RECD)：探管麦克风测得的耳道内助听器输出和在2 cc耦合腔测得的输出之间的差值，单位为dB。

4 真耳测试关键环节及注意事项

4.1测试前准备 真耳测试开展前需要进行受试者、测试环境和测试设备的准备。受试者在进行测试前应进行耳部检查，排除耵聍等因素对测试的影响，受试者的位置与扬声器保持0.5～1米距离(具体距离和角度因测试系统而异);对于成人，可以将探管麦克风测试肩带挂在受试者肩膀，对于婴幼儿或儿童，则需要酌情进行调整，如：采用延长肩带父母怀抱小儿，将肩带放在父母肩膀、或肩带放在儿童肩上父母适度提起肩带较重部分，以避免婴幼儿和低龄儿童由于承受肩带重量对测试产生抵触，影响测试的有序进行。

测试需在隔声室或安静房间内进行，以排除噪声干扰。测试前建立受试者资料，输入完整骨气导听力阈值，并进行声场和探管麦克风校准，校准后将探管插入耳道近鼓膜处(测试过程中可以耳模为参照物，探管应超出耳模尖端5 mm)。

4.2探管校准 在每次进行助听器验证前，均需进行探管麦克风校准，目的为保障系统能够准确计算探管的频响声学特性。校准时要将探管的一端插在探管麦克风上，另一端需放置在参考麦克风中央位置(图1)，以保障校准的有效进行。由硅胶制成的延长探管可视为麦克风的一部分，由此探管对声信号的传递效应予以考虑；校准的目的是使探管在声学上隐匿起来，即将探管的声学效应剔除，就如同麦克风直接在耳道近鼓膜处记录声音一样。对于探管校准，学生往往能够掌握操作，但对其原理缺乏清晰的认识，而探管校准对真耳测试结果准确性至关重要，由此，教学中应着重对其原理进行教授，这也是教学的难点。探管校准的原理为：比较探管连接到测试麦克风后记录到的信号与参考麦克风同步记录的信号，二者的差值可反映探管的声学效应并予以剔除。教学中还需强调每次更换探管均需要重新校准。

图1 探管麦克风校准位置

4.3REUR测试 REUR测试前，需量取探管长度。成年男性、女性和儿童的平均长度依次约为30～31、26～28和20～25 mm。然而，针对每位个体，建议采用受试者耳模作为参考，探管长度应超出耳模尖端5 mm。对于婴幼儿和儿童，由于其配合能力较差，为避免探管位置变化，操作中可采用质地较薄的软胶布将探管和耳模进行粘贴以固定位置。典型的REUR曲线如图2所示，通常成人REUR约在2.8 kHz处出现均值约为18 dB的共振峰，如果峰值较低甚至消失，要考虑探管是否堵塞、耳道是否通畅、探管插入深度是否过浅或是否触及耳道壁。在进行探管麦克风测试前，对受试者耳道进行检查和清洁十分重要，以避免耵聍对测试的影响。

图2 典型REUR曲线特征

4.4REOR测试 REOR测试前将助听器佩戴在受试者耳道中，注意需要确保助听器处于静音或关机状态，同时需要注意助听器佩戴过程中探管的位置需保持不动(图3)，REOR反映佩戴助听器后的堵耳效果。

4.5REAR测试 REAR测试是真耳测试技术中验证助听器实际放大与目标值是否匹配的重要步骤，一般情况下需要在轻声、中等声音和响声中各选择一个强度进行测试，如50、65、80 dB SPL(图4)，并根据受试者情况，酌情考虑是否加入MPO的测试。测试结束后，比较REAR曲线和目标值，通过调节助听器使二者吻合。

需要强调的是在REUR、REOR和REAR测试中，探管在耳道中的位置和固定是影响测试结果的关键，这也是真耳测试操作中的难点。受耳道内驻波的影响，探管离鼓膜越近，高频的测量越准确；实际操作过程中，可以采用前面提到的将探管和耳模相粘贴的方法固定探管，以保障测试中探管的深度和位置保持固定。此外，可以对测试系统扬声器发声以外的部分布置贴画等饰物，以吸引儿童注意力，确保测试过程儿童保持安静。

5 验证后结合受试者主观感受进一步调节

REM测试结束后，一定要采用临床便捷可行的测试对助听器佩戴者的主观感受进行了解，必要时进一步调节，这一点至关重要，在教学过程中，切不可让学生仅仅机械掌握REM技术而忽略受试者的主观感受。在临床工作中，针对患者年龄可采用灵活多样的测试方法，例如：成年人可通过询问、对话、播放录音、言语识别能力测试或到实际聆听场景进行体验等方式，获取其主观感受，低龄儿童则可通过一些发声玩具、对刺激声察觉和识别的游戏测听判断其对声音的主观感受。

图3 REOR曲线特征

图4 不同强度测试音REAR

1 Dillon H. Hearing Aids[M]. Sydney: Boomerang Press, 2001. 74～101.

2 Madell J, Flexer C. Pediatric audiology: diagnosis, technology, and management[M]. New York: Thieme,2008.215～216.

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