加快医保支付方式改革的对策建议

龚悦

摘要：医保支付方式改革是我国医改工作的重要环节之一。本文在介绍我国医保支付方式相关政策演变历程的基础上，总结典型地区的实践经验，剖析其中存在的主要问题，分别从强化对医保费用的宏观控制、加强总额控制下的创新支付方式选择、建立以DRGs为主的复合式医保支付方式及完善医保支付方式改革的相关配套措施等四方面提出优化医保支付方式改革的对策建议，从而为推进三医联动和加快医保支付方式改革理清思路。

关键词：医保支付方式；模式经验；对策建议

引言

医保支付指医疗保险费用支付的途径和方法，医保支付方式改革既是医保管理和深化医改的重要环节，同时也是引导医疗行为、就医行为、调节医疗资源配置的重要杠杆。科学的支付制度是牵动医保改革乃至医疗体制改革的“牛鼻子”，唯有找准改革的“牛鼻子”，才能真正地规范医疗服务行为、保障参保人员权益、控制医疗费用的不合理增长。通过科学、合理的支付方式能够提高参保人的就医质量，引导患者科学、理性就医，引导卫生资源合理配置，确保医疗保险基金的合理支出和有效使用。

一、医保支付方式改革的背景与动因

医保支付是指医疗保险机构作为第三方代替被保险人向医疗服务提供方支付医疗费用，它随着19世纪现代医药卫生体制的产生而出现。国际上，常见的医保支付方式主要包括总额预算制、按病种付费、按人头付费、按床日付费、按服务项目付费等，这些支付方式各有利弊，对医疗费用的支出水平、医疗机构的收入效益以及质量、管理难易程度等均有不同程度的影响。

二、医保支付方式改革中的关键问题分析

（一）支付方式设计不合理，对医疗机构的约束有限

不同的医保支付方式有其各自的特点，在进行医疗费用控制、提升医疗服务质量和合理配置医疗资源方面各有优势和不足。然而当前我国医保支付方式存在简单支付与复杂支付并存的情况，对于支付方式比较简单的地区，往往只有一种或者几种付费方式，无法与复杂医疗服务形式进行匹配。而在支付方式较为复杂的地区，同时还存在多种预算指标和控费指标，不仅导致医保机构工作效率下降，还影响了医疗机构的工作积极性，也使得医保支付无法充分发挥其在医疗服务管理中的指挥棒作用。

（二）支付标准欠合理，对医疗机构的激励不足

从医疗保险支付标准来看，当前我国医疗保险的支付标准制定往往以以往的医疗支付水平作为参照，缺乏标准的动态调节机制而有欠合理。部分医疗服务的价格长期偏低，无法真实反映合理的医疗价格和成本水平，加剧了医疗服务机构的成本压力，压制了医疗机构的积极性，不利于医疗服务水平的提升。从长期来看医保支付标准的欠合理，势必影响参保人的医疗效果和满意度。

（三）醫保支付过于重视控费，忽视医疗保障质量

调节医疗服务行为、引导医疗资源合理配置和控制医疗费用不合理增长是医保支付方式改革的重要目标，同时也是医保支付方式影响医疗机构的必要手段。然而，当前各地的医保支付实践往往偏重于控制医疗费用，忽视医疗质量的提升，导致出现医疗费用增长暂时控制但医疗质量无法保证的现象。比如，部分地区实施“总量控制、超支不补”的结算政策，虽然达到了控制医疗费用的基本目标，但同时限制了医疗机构服务的提供，导致出现服务内容减少、服务质量下降等问题。

三、加快新形势下医保支付方式改革的对策建议

（一）加大推进力度，进一步优化完善医保支付方式改革方案

一方面，应尽快推动全面落地，从宣传培训、政策引导、优化方案、监督考核等多方位、多环节入手，全力推进。另一方面，要按照中央及省级层面最新要求，进一步调整完善改革方案，扩大定额付费病种组到150种以上，建立医保基金预付费结算机制，优化结算办法和流程，为全面落实改革方案创造有利条件。

（二）重视对支付方式的激励功能，实现支付方式控费与增效功能的统一

科学的激励措施能够促进医疗服务质量的提高，在医保支付改革中应将医保费用支付与医疗服务效果、医疗服务水平和患者满意度等要素挂钩，重视医保支付的激励功能，发挥出支付方式的正向引导作用，引导医疗机构提升医疗质量。实现医保支付的控费和激励功能的统一，通过采用多元复合的医保支付方式，应对不同病种、不同类型的医疗服务需要发挥不同支付方式的优势，在合理控制医疗费用的同时，给医疗卫生机构松绑，尽可能地提升医疗效率。同时，应通过适当监管，以保障医疗效果和医疗资金的有需使用。

（三）加强医保支付方式在促进医疗资源配置中的作用

促进医疗资源分配、引导医疗行为是医保支付体系的重要作用。在医保支付方式改革的过程中应重视加强医保在促进医疗资源配置中的作用。一方面，应充分发挥不同层级医疗机构的各自特点和作用。通过将医疗支付方式改革与分级诊疗制和双向转诊制有机结合，促进各层级医疗机构之间的分工与合作，并形成一个系统、高效的医疗服务体系，提高基本医疗服务效率。另一方面，应重视医保支付方式在促进中医药、民族医药发展中的作用，以多种医保支付方式改革为契机，更加规范地将中医药、民族医药纳入服务医保基金的付费范围，从而促进中医药、民族医药的规范化、标准化发展。

结语

医疗保险支付改革的成功，涉及到中国医疗体制改革的战略问题，可以形成一种医疗保险，为医疗服务提供新的方向和新的模式和新的机制。如果中国医疗服务体系不能形成新的契约性服务购买机制，或公共契约模式，新的医疗改革就不可能成功。它还需要政府有关部门、医疗界和社会各界更多、更清晰、更具建设性的努力。

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