经自然腔道精囊镜诊治顽固性血精的经验探讨*

丁 见 汤育新 唐正严 王 钊 薛睿智 陈俊杰

1.中南大学湘雅三医院泌尿外科（湖南长沙 410013）；2.中南大学湘雅医院泌尿外科

血精是指精液中存在血液，既包括肉眼可见的精液中带有血液，也包括在偶然检查中发现的镜下血精。血精根据其出血量的多少及出现时间长短，颜色可以是鲜红色，也可以是暗红色，甚至黑色。血精常无痛，偶尔会伴有血尿、尿频、阴囊及会阴部疼痛，以上症状往往在性高潮时更为显著。目前认为血精通常由炎症或感染性疾病引起，往往为良性和自限性疾病[1, 2]。

大部分患者可以通过针对病因处理而治愈，但是临床工作中发现，仍有部分患者，虽然通过3个月正规治疗，但仍然反复发作甚至无效，我们通常称为顽固性或难治性血精。笔者在长期的临床实践中总结发现，以血精就诊的泌尿男科患者并非少见，而难治性血精病人也占一定比例。血精往往使患者及其伴侣感到相当焦虑或恐慌，总担心自己患有恶性疾病或性病，对其性生活也造成了相当不利的影响。对于难治性血精，由于病因复杂且尚无特效的治疗方案，目前一般是通过MRI、经直肠超声等手段排除泌尿系统肿瘤后，调整生活方式、抗生素治疗及对症治疗等方式缓解症状，其效果一般。近年来，精囊镜检及内镜下治疗被用于血精的诊断及治疗，并得到一定的效果[3]。

精囊镜技术是指通过自然腔道进入精囊，于直视下了解精囊病变情况，并根据病因予以实时相应治疗的有效手段，它使得既往许多令人棘手的顽固性血精能够得到有效的治疗。本文回顾性分析湘雅医院2013年6月至2016年12月收治的247例采用精囊镜技术诊治顽固性血精患者，对患者的诊治经验的随访结果进行总结和分析，以探讨和优化难治性血精的诊疗方案。

资料与方法

一、临床资料

1. 纳入标准：（1）患者年龄大于18岁；（2）病史超过3个月；（3）半年内无性传播疾病史；（4）通过正规治疗（包括抗感染及对症治疗等）至少1个月以上，仍反复发作或无效。

2. 排除标准：患者有前列腺癌、睾丸癌、医源性血精、性传播疾病及系统性疾病。

3. 检查项目：患者入院后进行常规的全身体格检查、直肠指检（DRE）、前列腺特异性抗原（TPSA/FPSA）（≥40岁常规检查）、经直肠超声前列腺及精囊腺检查和盆腔MRI检查。

二、仪器与设备

KARL STORZ小儿输尿管镜，KARL STORZ小儿输尿管镜配套异物钳与活检钳，KARL STORZ光学采集与手术摄像系统、库克导丝或F3软性输尿管导管及Lumenis PowerSuite100w钬激光治疗仪

三、手术方法

全身麻醉，普通截石位，常规消毒铺单，尿道内放置F8～F10硅胶导尿管以作引流，F6.5小儿输尿管镜于直视下循自然腔道（经尿道外口）逆行先进入膀胱，检查和排除尿道及膀胱内病变。退镜至前列腺部尿道，观察精阜并找到前列腺小囊开口，引入导丝后小心进镜至前列腺小囊内，病史较长者有时于前列腺小囊内即可见到细碎小结石黏附及黏膜炎症充血，处理前列腺小囊内情况后，仔细观察和辨认双侧射精管开口，多数情况下，双侧射精管口常被覆一层较薄半透明的膜状物，可利用导丝钝性穿透插入，再在导丝引导下顺镜进入精囊腔并观察精囊内部情况，了解有无囊壁活动出血、有无黏膜炎症充血以及有无囊肿和结石等。正常精囊内可见多囊小房（类似于经皮肾镜下肾内集合系统情况），以及内部乳白色蜂窝网状结构及乳白色精浆样絮状物质（见图1）。

图1 精囊内多囊小房、乳白色蜂窝网状结构及乳白色精浆样絮状物质

血精患者常可见精囊内黏膜炎症充血、暗红色血凝块以及泥沙样或小颗粒结石（见图2），此时需要反复进镜和退镜进行灌洗直至视野清晰，小结石可用异物钳取出，较大颗粒结石予以钬激光碎石处理，活动性出血点亦可采用低能量钬激光点射止血（见图3），可疑处采用活检钳取组织送病检。相应处理后，予以左氧氟沙星或莫西沙星注射液加地塞米松及庆大霉素注射液低压灌洗双侧精囊腔并适当保留一定时间，术后留置F18三腔气囊导尿管1～2d，必要时持续膀胱冲洗。术后应用抗生素3d。平均随访时间为15个月（6～29个月）。

图2 精囊内黏膜炎症充血、暗红色血凝块以及泥沙样或小颗粒结石

图3 应用钬激光碎石及钬激光止血

结 果

我院自2013年6月至2016年12月共收治247例顽固性血精患者，并应用经自然腔道精囊镜诊治。患者的基本资料信息为：年龄19～61（25.3±6.2）岁，血精病史3个月到12年[（11.3±4.8）月]。所有247例患者均行经自然腔道精囊镜诊治，手术耗时32～89（37.6±7.4）min，术中发现前列腺小囊黏膜炎症充血213例，精囊黏膜炎症充血229例，精囊内血凝块或暗红/褐色液体203例，精囊内结石38例，合并前列腺小囊内结石5例，1例黏膜可疑苔藓样改变，活检钳取组织活检，术后病理报告黏膜慢性出血性炎症。对精囊内结石，予以钬激光碎石或异物钳取出；对黏膜炎症充血伴活动性出血，予以低能量钬激光点射止血；血凝块及暗红/褐色液体予以彻底抽吸干净；所有患者在手术结束前予以左氧氟沙星或莫西沙星注射液加地塞米松及庆大霉素注射液低压灌洗双侧精囊腔并适当保留一定时间。

所有患者恢复良好，术后随访6～29个月，有232例患者血精基本消失，5例患者血精无改善，1例患者血精消失后2个月复发，再次手术后正常；9例患者血精消失后3～5个月后复发。所有患者无尿道损伤、直肠损伤等并发症。

讨 论

血精通过规范化的诊疗方案通常可以得到有效缓解，但对大多数患者来说，血精仍然是一个比较痛苦和可怕的症状。由于大部分男性不会主动去观察其精液的形状，故血精的发病率很难量化，过去几十年来，由于有多达70%左右的血精无法明确具体的病因而受到忽视。随着医学影像学和实验室技术的发展，约85%的血精能确定病因。

经直肠超声（TRUS）可提供轴向和矢状图像，提高了诊断率，且由于其简单、安全、经济有效，可作为血精的首选筛查手段[3-5]。TRUS能较好地显示精囊的大小形态，尤其对有扩张的精囊或精囊内积血等情况较敏感。Yagci等利用TRUS检查54例血精患者[5]，发现异常比例为94.5%，表明大多数情况下TRUS能诊断血精；而Zhao等[6]最近的另一项研究显示，TRUS诊断血精率为94.8%。本组247例顽固性血精患者，均行TRUS检查，有18例（7.2%）未见精囊异常，但精囊结石仅诊断3例，这可能由于受B超分辨率限制及B超医师的技术水平所影响。

磁共振成像（MRI）能明确显示精囊内出血，被认为是对于男性性腺及附属性腺影像学检查的金标准[7]。MRI能提供无辐射、多平面、高分辨率的前列腺和精囊解剖结构，具有良好的软组织对比。在MRI上，正常精囊于T1W1相对于骨骼肌表现为均匀的中间或低强度信号，它们通常表现为弯曲隆起的小管，直径约5mm，T2W1上中央表现为高强度信号[8,9]。血精新鲜出血在T1加权像上为高强度信号（图5A，图5B），T2加权像上低强度信号，越严重的出血，T1加权像信号强度越高，T2加权像上信号越低，陈旧性出血则可能在T1和T1加权像上表现为中间信号强度[10]。Liu等[3]采用MRI分析102例难治性血精患者的影像学图片及临床资料认为，MRI在血精的诊治中能提供相对可靠的诊断信息，并为后续治疗提供参考。

图4 在导管引导下进镜与双侧射精管开口情况

本组247例患者术前均行盆腔MRI检查，结果166例（67.2%）的患者有单侧或双侧精囊腺扩张，而176例（71.2%）的患者表现为精囊内信号异常，而有17例（6.8%）患者MRI检查未见明显异常，我们考虑随着未来影像学的发展，MRI改进后也许能较好的解决此类问题。

精囊是雄激素依赖的附属性腺，可产生和储存精液，对男性生育能力至关重要。正常精囊呈水平対称、囊状、细长的器官，头部位于前列腺与膀胱后方，超声影像下像一个水平横置的蝴蝶结。自尿道外口通过尿道至精阜，经前列腺小囊开口或精阜开口，再由双侧射精管开口通向精囊，这个自然腔道的存在，使得精囊镜检技术成为可能。利用精囊镜经自然腔道可更直观，更精确的发现一些临床上难以确诊的顽固性血精的病因，同时可以并行作相应治疗。自OzgÖk等[11]首次应用精囊镜技术以来，我国学者相继开展了精囊镜技术并取得一定效果。赵军等[12]对42例顽固性血精及6例射精管梗阻伴无精子症患者进行了回顾性分析，总结精囊镜治疗是解决顽固性血精及射精管梗阻的有效手段。朱晓博等[13]回顾性分析了78例应用精囊镜技术诊断治疗顽固性血精患者，取得了较好的疗效。

精囊镜技术的实施需要操作精细，且可能存在一些并发症及失败的可能。如何找到前列腺小囊开口与双侧射精管开口以及避免并发症的产生是关键。尽管国内有相当文献报道，但例数均不多，而我们总结了3年来共计247例患者。同时大部分文献报道应用电刀电切精阜来暴露射精管开口，但我们考虑电切精阜后有可能导致尿液反流与逆行射精，甚至尿道括约肌损伤、直肠损伤以及大出血等并发症，本组247例顽固性血精患者均未行精阜电切，采用F6.5小儿输尿管镜作为精囊镜诊治成功，我们总结经验如下：（1）精阜类似于一球体结构位于后尿道，其开口可位于中央或边缘，可不先急于找到前列腺小囊开口，进镜应轻柔，先滑过精阜进入膀胱，检查膀胱内无异常后再退镜至精阜位置，此时视野清晰，往往可清楚看到前列腺小囊开口。找到小囊开口后，切忌用镜体直接钝性插入，应利用超滑导丝或F3输尿管导管插入小囊开口后再轻柔引镜进入前列腺小囊。（2）进入前列腺小囊后，常常会遭遇视野模糊的情况，因为前列腺小囊内可能存在黏膜炎症充血水肿、新鲜或陈旧性血凝块等，此时应再退镜至前列腺小囊开口处，利用灌注液反复冲洗至视野清晰。（3）此时仔细观察与辨认双侧射精管开口尤为重要，通常情况下，射精管开口位于前列腺小囊开口偏下方两侧处。病理情况下，双侧射精管开口可位于前列腺小囊内3～4点和7～8点位置，此种情况较多，且以术前检查精囊明显扩大者居多（见图4，图5C及图5D）。也有小部分双侧射精管开口位于前列腺小囊内较高位置，相当于1～2点与10～11点位置；还有一部分双侧射精管开口位于小囊口两侧，约3点与9点位置；靳风烁等[14]报道射精管常位于前列腺小囊侧后方，两者间仅有射精管壁与小囊囊壁，呈半透明薄膜状，这使得精囊镜可以由此进镜。而我们的观察发现，此种情况以术前检查精囊明显扩大者居多，常进入前列腺小囊内即可见半透明薄膜状位置。有部分患者呈小裂隙状开口，还有部分不明显，未见明显半透明膜状物，此时需要更大的耐心和足够的细心利用导丝反复试探，直至找到射精管开口，切忌盲目、性急与暴力进镜，以免引起出血而导致视野模糊，甚至出现尿道、直肠损伤等并发症。（4）进入精囊后，常可见较多新鲜或暗褐色血性或脓血性液体，部分可见絮状或果冻样精浆物质，此时视野常较模糊，应抽吸干净并于低压状态下反复冲洗至视野清晰。仔细观察精囊内情况，发现结石时可用异物钳取出或钬激光碎石处理；对可疑肿瘤或黏膜异常者应用活检钳取组织病检；活动性出血可用钬激光热灼止血。

图5MRI下典型精囊积血、精囊扩张图片

总而言之，精囊镜在治疗顽固性血精上可同时具有诊断和治疗的双重作用，且均在直视下进行，相对其他诊断和治疗有较高的实用价值与明显的优势。但由于精囊镜为直体硬镜，我们发现在一小部分患者中，有时精囊某些位置难以到达，可能会存在遗漏的情况。也许随着精囊镜设备和技术进一步的发展，未来精囊软镜能够解决此类问题。

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14 靳风烁, 李彦锋. 血精及射精管梗阻的精囊镜诊治技术.临床泌尿外科杂志 2015; 30(1): 1-5