男性潮热信念行为量表中文版在前列腺癌患者中的应用*

张志强 杨琳琳 王苗苗 谢栋栋 王 毅张 涛 丁德茂 闵 捷 邹 慈 王大明 张培彤 于德新**

1. 安徽医科大学第二附属医院泌尿外科（合肥 230022）；2. 安徽医科大学附属合肥医院；3. 中国中医科学院广安门医院肿瘤科

前列腺癌是男性最常见的泌尿系统肿瘤之一，近年在我国逐渐呈上升趋势，已成为重要的社会公共问题。随着早期筛查与诊断，接受前列腺根治手术治疗的患者比例得到很大提升，但是内分泌治疗仍是晚期前列腺癌及前列腺癌根治术后辅助治疗的主要手段之一，而内分泌治疗导致的不良事件严重地影响患者的生活质量，甚至治疗效果[1]。内分泌治疗相关的不良事件逐渐受到泌尿外科及肿瘤科医生的关注，而潮热作为最常见的症状之一，给患者生活及心理带来严重的困扰，加重负性情绪，是影响患者生活质量的重要因素之一。但是，国内外关于前列腺癌接受内分泌治疗相关的潮热症状的研究较少，Hunter等[2]首先从社交/睡眠、接受程度等方面评估前列腺癌患者对潮热及盗汗症状的信念行为，为潮热的认知行为治疗模式提供依据，以进一步改善患者生活质量。本研究首次将HFBSS量表引入国内，探索其中文版量表在中国文化背景下前列腺癌人群中应用的可行性性、信度及效度，为潮热的行为信念评估及干预效果提供评估工具。

对象与方法

一、研究对象

选取在安徽医科大学第二附属医院、 安徽医科大学附属合肥医院接受内分泌治疗的前列腺癌的患者53例。

（一）纳入标准

1. 经前列腺穿刺活检、前列腺电切等确诊为前列腺癌。

2. 接受雄激素撤除治疗（如比卡鲁胺、戈色瑞林等治疗）。

3. 自愿参加本研究并已签署知情同意书。

4. 受教育年限≥5年。

5. 能理解评定量表的基本内容。

6. 无明显智力、听力及视力障碍。

7. 年龄18～65岁。

（二）排除标准

1. 拒绝参与本研究。

2. 无法理解量表的内容。

3. 受教育年限＜5年。

4. 具有严重的智力、听力及视力障碍。

5. 具有严重精神疾病。

本研究通过 安徽医科大学第二附属医院伦理委员会批准。

二、研究方法

（一）研究工具

原版Hot Flush Beliefs and Behaviour Scale for Men（HFBBS-Men）是英文版，是Hunter教授于2014年在女性潮热信念行为量表的基础上修订编制[3]，以评价前列腺癌患者对潮热盗汗信念行为，量表共计17个条目，分3个维度，其中社交/睡眠行为包含10个条目，平静/接受程度维度包含4个条目，开放/幽默包含3个条目。每个条目根据患者自身符合程度分别设置6个选项，分别为“非常同意”，“中度同意”，“略微同意”，“略微不同意”，“中度不同意”，“非常不同意”，分别对应1～6分。

1. 潮热盗汗症状评分[2]从潮热/盗汗次数及严重程度评估潮热/盗汗症状，第一部分：过去一周潮热/盗汗的次数? 第二部分：（1）潮热/盗汗是多么严重的问题？（2）潮热/盗汗让你感觉多么痛苦？（3）潮热/盗汗对你的日常生活影响有多么严重？采用1～10评分，分值越高表示对困扰越严重。

2. 负性情绪评估[4]分别采用抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）评估患者的抑郁与焦虑症状，其广泛应用于我国癌症患者的负性情绪评估，具有良好的信度及效度。

（二）问卷的汉化及文化调试

本研究在获得原问卷作者同意授权后，根据跨文化研究问卷翻译的原则，并参考国内学者经验对英文版问卷进行翻译修订[5]，主要流程如下：初译、综合与协调、专家审阅、回译、专家评价，小样本预实验进行文化调试，最终形成问卷中文测试版。

1. 由2名熟练掌握英语且具有临床经验的泌尿外科医生对原量表进行翻译、修饰和润色，使之在中国文化背景下适用于前列腺癌人群。

2. 由英文造诣较深的专家对初始翻译版本进行校对审阅，修订及整合。

3. 请从未接触过此量表的1名高年资临床医生及旅居澳大利亚的生物学家对初稿进行回译，与原量表比较，修改差异较大部分。

4. 由泌尿科专家及英语专家对量表进行讨论形成预量表。

5. 小样本预试验：用预量表对5名接受内分泌治疗的前列腺癌患者进行测试，并根据患者对量表内容、表达方式、量表格式的意见进行文化调试形成最终版本。

（三）中文版量表的可行性、信效度分析

中文版量表可行性分析：患者在临床医生指导下完成量表，分析患者对量表的接受率、量表的完成率和完成量表需要的时间。

1. 中文版量表的信度检验：（1）量表的内部一致性检验：采用计算克朗巴赫α系数（Cronbach's α）方法进行分析，评价量表各维度内部条目之间的一致性程度；（2）量表重测信度检验：对40例依从性较好的患者在初测后4周再次进行问卷测试，并计算Spearman信度系数。

2. 中文版量表的效度检验 本研究从内容效度、结构效度及关联效度三方面评价量表的效度。（1）内容效度：本研究通过计算各条目得分与各维度总分Spearman相关系数评价量表内容效度；（2）结构效度：通过采取探索性因子分析方法对量表的条目进行分析，评价量表的结构向度；（3）关联效度：以抑郁自评量表（SDS）及焦虑自评量表（SAS）评估抑郁焦虑并分析其与HFBBS量表的相关性。

三、统计学方法

采用SPSS 18.0对研究数据进行统计分析。患者一般的调查结果的计数资料、计量资料采用百分比、均数±标准差进行统计学描述，通过相关分析检验重测信度及内容效度，Cronbach'α系数评估内部一致性，采用KMO检验、Bartlett's球形检验及探索性因子分析方法检验问卷的结构效度。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、研究对象基本情况

本研究对53例接受内分泌治疗的前列腺癌患者进行症状评估。其中因个人原因中途退出1例，未能完成问卷调查者2例，最后纳入符合标准的中老年人50例。有效问卷回收率为94.3%。年龄为48～89岁，平均（70.8±7.1）岁；受教育年限为5～14年，平均（7.4±2.0）年；PSA≤20ng/mL 9例，20ng/mL≤PSA≤100ng/mL 15例，PSA≥100ng/mL 26例。

二、量表的可行性分析

本研究采用问卷形式，使用统一的指导语指导前列腺癌患者填写，通过评估量表应用中受访者对量表的接受程度、完成情况（完成率及完成时间）评价量表的可行性。简体中文版HFBBS量表的有效回收率94.3%，实际完成率均为94.3%，初次完成量表为5～7 min，复测量表完成时间为4～6min。说明量表容易受到前列腺癌患者接受，可行性良好。

三、中文版量表的信度检验

Cronbach'sα系数常用于评价量表的内部一致性，范围为0～1，α系数越高，量表的信度越高，内部一致性越好。社交/睡眠、平静/接受程度和开放/幽默态度3个维度的Cronbach'sα分别为0.934、0.834、0.882，均大于0.8，表示中文版HFBBS量表的各维度间内部一致性良好。

量表的重测信度可以反映量表的跨越时间的稳定性及一致性，是评估量表信度的常用方法之一。本研究采用Spearman相关性分析评估量表的重测信度，其中Spearman信度系数介于0.4与0.75之间代表量表信度可，大于0.75表示量表信度良好。重测的间隔时间我们选择为4周，主要因为前列腺癌内分泌治疗的4周为一个治疗周期，而间隔时间太长会出现记忆偏倚。选取 40例接受内分泌治疗的前列腺患者，间隔4周后再次行HFBBS评估，量表社交/睡眠、平静/接受程度和开放/幽默3个维度的Spearman信度系数分别为0.801、0.922、0.872，均大于0.75，说明该量表具有良好的重测信度（表1）。

表1 HFBBS量表各维度描述Cronbach'sα系数以及重测信度

四、中文版量表的效度分析

内容效度是指量表实际测得内容与所要测量的内容的一致程度， 可以用各条目得分与各维度总分的相关性评价内容效度。本量表的3个维度与其涵盖的条目之间的Spearman相关系数分别为0.723～0.893、0.777～0.820、 0.875～0.883，各条目得分与所在维度总分具有良好的相关程度（表2），可见中文版的HFBBS量表可较好的反映原量表的测试内容，具有良好的内容效度。

表2 HFBBS量表各条目的得分及内容效度

采取探索性因子分析方法对量表的条目进行分析，KMO检验的检测值=0.916，Bartlett's球形检验的值为677.081，df=136，P＜0.01，说明该量表内容数据适合进行因子分析。应用主成分分析法对17个条目提取公因子素，经方差最大斜角旋转后提取2个公因子，分别命名为社交/睡眠和平静/接受，特征根分别为10.382和1.127，累积贡献率达到67.698%。因子分析与Hunter[2]研究略有差异，Hunter在女性HFBBS量表的基础上进行探索因子分析提取3个公因子，而本研究对改良的男性HFBBS量表仅提取2个公因子，分别为社交/睡眠及平静/接受，与原量表略有差异，但各条目的载荷值均大于0.4，在量表中均具有重要意义（见表3）。

表3 HFBSS中文版探索性因子分析结果

目前没有评价潮热行为信念的量表作为关联效度，本研究以抑郁自评量表（SDS）及焦虑自评量表（SAS）评价关联效度（见表4）。本研究以SDS及SAS评估内分泌治疗前列腺癌患者抑郁焦虑负性情绪，以探讨HFBBS量表与负性情绪的相关性。研究发现社交/睡眠维度评分与抑郁和焦虑情绪呈正相关，相关系数分别为0.847和0.908，而平静/接受与抑郁和焦虑呈负相关，相关系数分别为-0.773和-0.795，开放/幽默维度与抑郁和焦虑呈负相关，相关系数分别为-0.715和-0.734，可见潮热患者表现为更多的负性认知及情绪。此外， HFNS的严重程度及频率与负性的社交/睡眠维度信念行为正相关（r =0.842,0.872），与平静/接受（r =-0.709, -0.624）和开放/幽默维度（r =-0.661, -0.588）均呈负相关。

表4 前列腺癌患者HFBSS各维度与潮热及负性情绪的的相关性

讨 论

内分泌治疗作为前列腺癌重要的治疗手段，可显著延长患者的生存期，但是雄激素的快速撤除使患者产生比中老年男性雄激素部分缺乏综合征更强烈的雄激素缺乏症状，其中比较常见的症状有潮热、骨质疏松、性功能障碍等，困扰患者的日常生活，影响前列腺癌患者的生活质量，逐渐受到临床医生的重视[1]。改善癌症患者生活质量是生物-心理-社会模式的重要内容，而潮热是影响前列腺癌患者生活质量的重要因素，但是目前对前列腺癌潮热的研究较少，有待深入开展研究。

潮热是前列腺癌内分泌治疗最为常见的不良事件之一，发生率为40%～80%。潮热产生的机制仍不明确，主要与雄激素水平波动、导致交感神经系统及体温调节中枢功能紊乱，进而导致机体产热与散热异常有关，潮热常突然出现，表现为面部潮红，可迅速向头颈部、胸部甚至背部扩展，可伴皮肤潮红和出汗，部分患者出现心悸、焦虑、急躁；潮热可持续数分钟消退，严重者可持续数小时， 部分患者潮热退去，可出现全身畏寒出汗，严重影响患者的生活质量[6-10]。目前治疗前列腺癌内分泌治疗相关的潮热方法较少，主要有针灸、可乐亭、雌激素等[8-10]，近年认知行为疗法广泛用于治疗女性更年期相关的潮热，并取得良好的效果，但在前列腺癌内分泌治疗相关的潮热中应用较少[11-13]。

认知行为治疗是一种有改变信念行为认知取向、从而改变对相关问题的行为模式的心理治疗方法，最初用于治疗抑郁症、焦虑症等心理疾病以及慢性疼痛等具体疾病[14]。开展认知行为疗法应评估患者对疾病的认知行为信念，以便开展有效的认知行为干预，但是评估潮热及盗汗信念行为认知的工具极少，其中HFBSS备受推崇，本项目在HFBSS量表的基础上进行改进，以建立适合中国前列腺癌的潮热行为信念评估工具，为前列腺癌内分泌治疗潮热并发症的预防及干预提供行为学治疗的基础。HFBSS量表分别从社交/睡眠、平静/接受程度和开放/幽默等3个不同角度评估前列腺癌患者对潮热盗汗症状的信念行为，了解患者的认知模式。本研究量表3个维度的Cronbachα系数分别为0.934， 0.834和0.882，均高于0.8，说明量表具有很好的内部一致性，且优于原量表，还具有良好的重测信度。

男性HFBSS 量表是Hunter在女性潮热信念行为量表的基础上进行编订的，第一部分与女性潮热行为信念量表内容基本一致，主要反映患者症状困扰、别人对自己的看法以及个人对潮热盗汗症状的应对方式等，此外，该量表增加了2个条目：“当出现潮热症状时，别人会认为我身体出现了问题”和“潮热会让我感觉缺少阳刚的感觉”[2]。Hunter[2]认为前列腺癌患者多为老年男性，但出现潮热时会将自己的疾病暴露给外界，增加患者的社会耻辱感；而更年期女性的症状会随着时间推移而逐渐消失，并不会让自己感受更多的社会耻辱感，因此增加上述两个 条目。本研究对中文版的HFBSS进行探索性因子分析分析量表的结构效度，提取到2个公因子，分别是社交/睡眠及应对方式两个维度，而平静/接受程度及开放/幽默相关条目均涵盖在应对方式维度中，这可能和国人的文化背景差异有关。量表条目13（幽默的态度处理潮热）、14（出现潮热时，我会采取一些措施缓解症状）、17（出现潮热时，我会同其他人谈论此问题）的载荷值相似均为0.53左右，且为保持与原量表的一致性仍将其从应对方式因子中分出，分别以平静/接受程度，开放/幽默两个维度表示。运用相关性分析分析量表的内容效度，均表现为良好效度，此外，目前没有评估潮热相关信念行为的工具，如果以抑郁及焦虑评分作为效标效度，该量表表现出良好的关联效度。

本研究发现HFBSS量表中社交/睡眠信念行为评分与患者潮热频率、严重程度及负性情绪密切相关，前列腺癌患者抑郁情绪的发生率较高[15]，这可能与患者的潮热症状有关。女性潮热患者的抑郁或焦虑情绪与患者对潮热、盗汗及睡眠障碍的负性信念及认知有关[3]， 同时本研究发现平静/接受程度、开放/幽默信念行为策略与潮热严重程度及负性情绪呈负相关。Ayers等[11]以更年期女性为研究对象开展的一项随机对照临床试验，发现认知行为疗法（CBT）治疗可以显著减轻盗汗症状，改善潮热患者的情绪及生活质量，可以作为更年期女性潮热症状的有效治疗方法。乳腺癌患者进行内分泌治疗期间常出现潮热症状，Mann等[13]以接受内分泌治疗的乳腺癌患者为受试对象进行随机对照临床试验发现，CBT治疗同样可以减轻潮热盗汗症状，改善患者的负性情绪及生活质量，可以有效治疗乳腺癌患者相关的潮热盗汗症状。目前，关于前列腺癌潮热症状CBT治疗的研究较少，其中Stefanopoulou等[16]在前列腺癌人群中开展CBT治疗表明CBT疗法可以减轻潮热的频率和程度。CBT治疗前列腺癌内分泌治疗相关潮热机制不详，其可能与CBT治疗可以调整患者对疾病的不良感知及负性信念行为有关， 当患者经历潮热症状时，可调动认知-信念-情感系统，患者的信念行为在一定程度上缓解潮热症状，但是其因果关系仍需要进一步研究。因此，临床医生可以通过改变患者对疾病及治疗方案（内分泌治疗）的认知，调整前列腺癌患者的非适应性思维，改变患者行为模式，减轻潮热盗汗症状，缓解潮热相关问题给患者的心理甚至社会功能等带来的负面影响。因此，通过HFBSS量表评估患者的潮热信念行为，对于理解潮热发生及CBT治疗的机制有一定的帮助，但是目前开展的相关研究较少，仍有待临床医生进一步研究。

现代社会-心理-生理医学模式的转变，人文-心理关怀成为临床工作的重要内容，尤其在癌症患者的治疗与康复过程中发挥重要作用。近年，国内前列腺癌发病率呈上升趋势，但对前列腺癌患者治疗相关并发症（内分泌治疗、外科去势治疗）及康复研究较少，本研究首次将潮热盗汗信念行为理念引入国内，并验证其评估量表的信度及效度，为后期开展前列腺癌患者潮热盗汗的认知行为治疗提供评估工具及理论基础。 该量表可客观、准确地评估前列腺癌患者潮热信念行为，具有良好的可行性、信度和效度，适用于中国前列腺癌患者人群的潮热信念行为的评估和研究。由于患者来源的限制，本研究的样本量相对较小，今后将加大样本量，对量表的信效度进行进一步的分析和研究。目前关于前列腺癌内分泌治疗相关的潮热症状的临床干预研究较少，仍有待临床医生进一步深入研究，此外，潮热盗汗信念行为与潮热的因果关系也有待探索。

1 张志强, 于德新, 谢栋栋, 等. 全雄激素阻断治疗后老年前列腺癌患者认知功能的变化特点. 中华泌尿外科杂志 2014; 35(3): 200-204

2 Hunter MS, Sharpley CF, Stefanopoulou E, et al. The Hot Flush Beliefs and Behaviour Scale for Men (HFBBS-Men)undergoing treatment for prostate cancer. Maturitas 2014;79(4): 464-470

3 Hunter MS, Ayers B, Smith M. The Hot Flush Behavior Scale: a measure of behavioral reactions to menopausal hot flushes and night sweats. Menopause 2011; 18(11):1178-1183

4 陈曦, 赵瑶, 许琰, 等. 北京市肺结核患者抑郁和焦虑现况及其影响因素. 中华医学杂志 2016; 96(34): 2749-2753

5 张晓鹏, 王驭良, 胡浩, 等. 简体中文版King健康问卷在膀胱过度活动症患者中应用的信度和效度分析. 中华泌尿外科杂志 2010; 31(11): 735-740

6 李宏军, 李汉忠. 前列腺癌患者雄激素撤除治疗后的不良事件及对策. 中华泌尿外科杂志 2007; 28(6): 427-429

7 Stearns V, Ullmer L, López JF, et al. Hot flushes. Lancet 2002; 360(9348): 1851-1861

8 Frisk J, Spetz AC, Hjertberg H, et al. Two modes of acupuncture as a treatment for hot flushes in men with prostate cancer--aprospective multicenter study with longterm follow-up. Eur Urol 2009; 55(1): 156-163

9 Ahmadi H, Daneshmand S. Androgen deprivation therapy for prostate cancer: long-term safety and patient outcomes.Patient Relat Outcome Meas 2014; 5: 63-70

10 Beer TM, Benavides M, Emmons SL, et al. Acupuncture for hot fl ashes in patients with prostate cancer. Urology 2010;76(5): 1182-1188

11 Ayers B, Smith M, Hellier J, et al. Effectiveness of group and self-help cognitive behavior therapy in reducing problematic menopausal hot flushes and night sweats(MENOS 2): a randomized controlled trial. Menopause 2012; 19(7): 749-759

12 Duijts SF, van Beurden M,Oldenburg HS, et al. Ef fi cacy of cognitive behavioral therapy and physical exercise in alleviating treatment-induced menopausal symptoms in patients with breast cancer: results of a randomized,controlled, multicenter trial. J Clin Oncol 2012; 30(33):4124-4133

13 Mann E, Smith MJ, Hellier J, et al. Cognitive behavioural treatment for women who have menopausal symptoms after breast cancer treatment (MENOS 1): a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2012; 13(3): 309-318

14 汪军, 崔晓, 周翠侠, 等. 认知行为疗法临床应用研究进展. 中国康复理论与实践 2013; 19(9): 834-838

15 张志强, 于德新, 杨琳琳, 等. 前列腺癌患者抑郁情绪状况及相关因素分析. 中国男科学杂志 2013; 27(10): 25-29

16 Stefanopoulou E, Yousaf O, Grunfeld EA, et al. A randomised controlled trial of a brief cognitive behavioural intervention for men who have hot flushes following prostate cancer treatment (MANCAN). Psychooncology 2015; 24(9): 1159-1166