王维英主任医师治疗慢性肾小球肾炎的临床经验*

陈小燕

西安市中医医院肾病科 (西安710021)

王维英主任医师从事中医临床、教学、科研工作三十余年，临床经验颇丰，尤善治疗慢性肾小球肾炎，慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，病变缓慢进展，是国内引起慢性肾功能衰竭的首位原因[1]，慢性肾炎的起病方式和临床表现多样，但以蛋白尿、血尿为主要表现，可伴有不同程度水肿、高血压，肾功能损害。王师曾师从全国名中医王永钧教授，遵循王永钧教授提出的“风湿扰肾”是慢性原发性肾小球肾炎常见而重要的病因且是加速疾病进展的危险因素，从祛风除湿方面治疗慢性肾炎，多收获良效，本人有幸成为王师学术经验继承人，于临床诊治上多有收获，现将王师治疗慢性肾炎蛋白尿、血尿的临床经验介绍如下，与同道共飨。

1 慢性肾炎蛋白尿

蛋白尿是慢性肾炎贯穿始终的临床表现，是肾脏病进展的独立危险因素，因此有效地降低蛋白尿是慢性肾炎治疗的关键。王师认为蛋白尿的产生，主要是由于风湿之邪侵扰肾脏，风性开泄，影响肾的封藏职能，肾之精微不固，泄之于外故可见蛋白尿。“风为阳邪”，“善行数变”，“风为百变之长”这与临床上各种感染造成蛋白尿的加重是吻合的。风湿之邪可来源于外感之邪侵袭人体，或由内而生，慢性肾炎患者，正气本虚，难以祛风于外，感邪日久，固邪深伏，当患者再次外感风邪，内外合邪，从而加重病情进展。患者久病则导致肺脾肾三脏亏虚，脾虚则水湿不运，形成湿邪，湿邪重浊粘腻，趋于下焦，风湿合邪，故慢性肾炎病情反复，病程迁延，甚至瘀阻肾络，久瘀致虚致痹，形成肾内徵积，日久导致肾劳，肾体缩小，气化功能衰退，最终可导致肾衰。王师阐释慢性肾炎蛋白尿的病机演变规律如下：急性期以风、湿、热、毒为因，入侵正虚之体，干预了肾主封藏、主水、司开阖之功能，气化不能，内湿产生；久病入络，肾络闭阻。慢性期因正气不足，脏器虚衰，气机不畅，推动无力，湿瘀互结，肾络闭阻。

针对风湿合邪为致病主因的慢肾风患者，王师自拟祛风除湿方(僵蚕，蝉蜕，白术，苍术，枳实，薏苡仁，土茯苓)以祛风除湿宁络，兼顾脾肾二脏，健脾燥湿以绝湿源，淡渗利湿泄浊，可将伏于肾络之内风与湿邪一并蠲除，随证加减常取得良效[2]。方中僵蚕善搜经络之伏风，蝉蜕善散在表之风，二药相合，内外兼顾，熄风以宁络；苍术燥湿健脾，白术健脾利水，薏仁健脾利水渗湿，三药可从湿邪产生源头遏制水湿；土茯苓袪湿泻浊解毒，枳实行胃肠之气，复脾运之职能。纵观全方诸药合用，彰显祛风除湿宁络之效。随症加减：①气虚易外感者，加黄芪、白术、防风；②热伤肾络，血尿明显者，加猫爪草、紫草、茜草等；③下焦湿热盛者，加滑石、生甘草、黄柏、车前草；④热毒蕴结咽喉者，加金银花、连翘、牛蒡子等；⑤皮肤易出痒疹或湿疹者，加白头翁、地肤子、白鲜皮。⑥气阴两虚，虚火上扰者加鳖甲、生地、墨旱莲、灯心草，黄连、竹叶。

案例1：杨某，女，54岁，2015年11月3日初诊。主诉：尿检异常及双下肢浮肿1月余。现病史：患者1月前无明显原因出现双下肢浮肿，就诊于“西京医院”，查肝功：总蛋白：58.1g/L，白蛋白30.6g/L,24小时尿蛋白定量：2484mg/24h，肾功正常，患者拒绝行肾穿刺活检，予口服“强的松 40mg 1次/d”及“百令胶囊、黄葵胶囊、羟苯磺酸钙等对症治疗”，效果不佳。现症见：双下肢轻度浮肿，身困乏力，尿中多沫，夜尿1-2次，纳寐可，大便调。舌淡胖，苔黄腻，脉细滑。中医诊断：肾水(脾肾两虚 风湿伤络)，方以祛风除湿汤加减，处方：僵蚕、蝉蜕、枳实各12g、苍术、决明子、生地黄、白鲜皮、白头翁、何首乌、炒白术各15g、炒薏苡仁、黄芪各30g、土茯苓、白芍各24g、甘草6g、防风9g，7剂，继服强的松40mg 1次/日。二诊：患者双下肢浮肿消失，身困乏力，尿沫减少，夜寐欠佳，舌淡红，苔黄，脉细滑。尿蛋白定量1876.94mg/24h，调整方剂如下：僵蚕、蝉蜕、枳实、黄柏各12g、苍术、炒白术、生薏苡仁、白芍、首乌藤、川牛膝各15g，土茯苓24g，同时给于正清风痛宁50mg予足三里、三阴交、脾肾、肾俞穴位注射以健脾益肾、祛风除湿。服药两周后复诊，患者身困乏力减轻，尿中泡沫减少，纳寐可，夜尿1-2次，大便调。舌红，苔白，脉细滑。查尿蛋白定量：1035.12mg/24h，上方加决明子、青风藤各15g，口服正清风痛宁片 2片，3次/d，强的松40mg 1次/d，患者长期在王师门诊复诊，尿蛋白逐渐减少至430mg/24h。

按：患者双下肢浮肿，身困乏力，尿中多沫，舌淡胖，苔黄腻，脉细滑，考虑脾肾两虚为本，风湿伤络为标。选用祛风除湿汤以健脾燥湿，祛风除湿，加生地、首乌补益肝肾，滋养精血。黄芪、防风、白术有玉屏风散之意，益气固表。白鲜皮、白头翁有燥湿祛湿作用，白芍养阴柔肝，疏肝达郁，布运肝血。二诊腻苔已去，故去白鲜皮、白头翁，加正清风痛宁穴位注射以加强祛风除湿之功，正清风痛宁在现代药理研究有抗炎、免疫抑制的作用[3]，故可减轻蛋白尿，后三诊后长期口服可减轻蛋白尿，保护肾功。

2 肾性血尿

血尿也是慢性肾炎的临床表现之一，临床多见因上呼吸道感染、急慢性咽喉炎、扁桃体炎诱发或加重。王师认为，肾性血尿的发生，与肺、肾关系密切，风邪在本病中起着重要作用。以五行关系，肺位居上焦，上通咽喉，外合皮毛，为肾之母脏；肾居下焦，与膀胱相表里，开窍于二阴，为肺之子脏。在理论上也印证了尿血的发病部位在肺和肾。故风热之邪，犯肺壅咽，或蕴于肌腠，未得而解，循络而下；或湿热之邪，侵犯膀胱，由表及里；或邪热留滞，久而伤阴，灼伤肾络，血溢络外，发为尿血。针对风热之邪作祟导致肾络损伤而尿血之主因，王师创立疏风清热凉血之僵蚕四草汤以治疗肾性血尿[4]，药物组成：僵蚕、蝉蜕各12 g，紫草、茜草、马鞭草、猫爪草各15 g。随证加减：①风热侵咽者加金银花、连翘、牛蒡子、薄荷、射干、芦根等；②热毒蕴结者加柴胡、黄芩、马勃、蒲公英、桔梗、玄参等；③风热伤络者加白鲜皮、忍冬藤、赤芍药、土茯苓等；④下焦湿热者加小蓟、黄柏、蒲黄、栀子、萹蓄、瞿麦等；⑤阴虚内热者加生地黄、知母、墨旱莲、女贞子等；⑤脾胃素虚者选加白术、枳壳、广木香、厚朴等1-2味以理气和中。方中僵蚕味辛、咸，性平，具有祛风清热，止痛止痒功效，蝉蜕味甘，性寒，轻浮宣散，长于疏散在表之风热，二药合用，具有祛风通络、透达络邪使风邪外出、邪去正安之功，又兼解毒利咽，即具一举两得之功。紫草、茜草能凉血止血，茜草又能化瘀止血，马鞭草具有清热解毒、活血通经之功效，猫爪草味辛行散，具有散郁结，解毒，消肿之功效，四药合用，共奏祛风宁络止血，止血而不留瘀之效。本方外祛风热之邪，内宁肾络，且随症加减，主旁兼治，不仅使患者临床症状缓解，而且使尿中红细胞数显著降低。

案例2：孙某，男，17岁，2016年1月19日初诊。主诉：反复双下肢紫斑伴镜下血尿3年，加重伴咳嗽、咳痰3d。现病史：患者3年前因双下肢紫斑，于当地医院住院治疗，诊断为“过敏性紫癜性肾炎”曾应用半年激素治疗，未再发紫斑、腹痛及便血。近1年两次因肉眼血尿在当地医院住院治疗，3天前再次受凉后，出现咳嗽、咳痰，肉眼血尿、咽干咽痛。现症见：咳嗽、咳痰、咽痛咽干，无发热，无腹痛便血，食纳欠佳，夜休尚可，小便色深黄，大便日一行，舌边尖红，苔薄黄，脉浮滑。查体：咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率90次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肾区叩击痛阴性，双下肢不肿，全身皮肤未见紫斑。查血常规：白细胞7.59×109/L，红细胞4.66×1012/L，中性粒细胞78.2%。尿常规：蛋白2+，潜血2+。 镜下红细胞4607.8/ul，白细胞59.2/μl (2016-1-19 本院)。中医诊断为尿血(风热伤络)，一诊予僵蚕四草汤加减：僵蚕、蝉蜕、桔梗、芦根各12g、紫草、茜草、马鞭草、猫爪草、牛蒡子、金银花、白茅根、连翘各15g，4剂，水煎服，一日2剂，同时配合穿琥宁穴位注射及雾化吸入，4天后复诊，患者咳嗽、咳痰减轻不显，咽痛咽干，食纳欠佳，夜休尚可，小便色深黄，大便日一行，舌边尖红，苔薄黄，脉浮滑。尿沉渣：蛋白+-，潜血2+。 镜下红细胞1750.8/μl，白细胞32.2/ul尿蛋白339.75mg/24h。调整方剂如下：上方去白茅根、牛蒡子，加木蝴蝶、陈皮、前胡各12g，枇杷叶、茯苓各15g，4剂，水煎服， 2剂/d，4d后复诊，患者仍有咳嗽、咳痰，咽痛、咽干均较前减轻，食纳可，夜休尚可，小便色淡，大便日一行，舌红，苔薄黄，脉滑。患者仍有咳嗽，中药加强化痰止咳，调整方剂如下：上方去芦根、木蝴蝶、枇杷叶，加板蓝根、牛蒡子、荆芥、紫苏子、杏仁各15g。5剂，水煎服，2次/d。5d后复诊，患者无咳嗽、咳痰，咽痛、咽干明显减轻，食纳可，夜休尚可，小便色淡，大便日一行，舌红，苔薄黄，脉滑。尿沉渣：蛋白-，潜血1+。 镜下红细胞42.8/ul，白细胞32.2/μl，尿蛋白176.4mg/24h。症状及实验室指标均好转，继守前方治疗。

按：患者既往紫癜性肾炎病史，在西医院已经给予激素治疗，皮肤紫癜未再复发。3天前外感后引起血尿，伴有蛋白尿，尿红细胞达4607.8/ul，结合病史特点考虑IgA肾病可能性大。如大量蛋白尿则需行肾活检以明确诊断。患者少年男性，体质易寒易热，易虚易实，感受风热之邪，热迫血行，热伤肾络则见尿血；外感风热结于咽喉，故见咽干、咽痛，风热外袭，肺失宣肃，气不化津，凝聚为痰，则见咳嗽、咳痰。针对风热外感这一主因，运用王师经验方僵蚕四草汤(僵蚕、蝉蜕、紫草、茜草、马鞭草、猫爪草)加减治疗，本方均有祛风清热，凉血宁络，止血而不留瘀之效。加蒲公英、牛蒡子、连翘、薄荷、金银花清热解毒，杏仁、苏子、陈皮、茯苓、前胡理气化痰止咳，本方外祛风热之邪，内宁肾络，且随症加减，主旁兼治，不仅使患者临床症状缓解，而且使尿中红细胞数显著降低，疾病向愈。

3总结慢性肾小球肾炎临床表现复杂多样，或水肿、或腰困、乏力，或蛋白尿、血尿久治不效，血肌酐发生升高，病情难以稳定，时好时坏，本病与《黄帝内经》所论之“肾风”、“风水”等病名相似。因此可以认为“肾风”是由风邪兼夹湿邪内扰于肾脏，造成浮肿等临床表现的一种疾病，病情可逐渐进展[5]。

慢性肾炎主要表现是蛋白尿、血尿，积极有效的降低尿蛋白、减少尿中红细胞数对慢性肾炎病程进展尤为重要。中医认为慢性肾小球肾炎的病因可分为外因、内因。外因主要为感受外邪，如风、寒、湿、热等外邪，以及过度劳累，肺失宣降，肺失治节，三焦通调，水道不利，湿浊内蕴，水湿浸渍，伤及脾肾。患者素体劳倦，首伤脾胃，久则及肾。内因主要为先天肾气亏虚，或脾胃虚弱有关。肾乃先天之本，脾乃后天之本，脾阳虚弱渐至肾阳亏虚，反之命门火衰亦可致脾阳亏虚。脾肾亏虚，影响水湿代谢，水湿内停，出现水肿、少尿等症状；饮食不节，脾胃受损，湿困中焦；先天禀赋不足，后天过度劳累，皆可使肾气内伤，水湿代谢失常，湿邪伤阳，更损肾阳，温化无力，水湿停滞。脾肾两虚是慢性肾脏病发生发展过程中的主要内在因素[6]。外邪侵袭是慢性肾脏病主要诱发因素，外邪不仅可直接导致肾脏损害，而且是疾病加重和反复的重要因素。外感中又以风、湿、热邪最为常见。王永均教授提出“风湿”是导致慢性肾炎最常见、最重要的病因病机，是导致病情活动加重进展的独立危险因素[7]。王师在其理论基础上，结合多年临床实践，认为慢性肾炎蛋白尿的产生主要是由于风湿之邪作为致病的主要病因侵扰肾脏，影响肾的封藏职能，肾之精微不固，泄之于外故形成蛋白尿，并且风湿内扰有致瘀致虚的趋势，终可致肾络瘀痹，正气大伤[8]，故治疗重点在于祛风除湿，自拟祛风除湿方以祛风除湿宁络，兼顾脾肾二脏，健脾燥湿以绝湿源，淡渗利湿泄浊，可将伏于肾络之内风与湿邪一并蠲除，往往收到良效。对于慢性肾炎血尿的治疗，王师认为风热之邪循络而下，灼伤肾络，血溢络外而发为血尿，故风热之邪是血尿产生的主因，创立僵蚕四草汤以疏风清热凉血以减少尿中红细胞数，起到较好的治疗作用。王师的祛风除湿方和僵蚕四草汤都用到了僵蚕、蝉蜕两味药，现代药理研究，僵蚕提取液有明显的抗凝、抗血栓、改善微循环的作用[9]，蝉蜕具有抗炎、抗氧化、免疫抑制及抗过敏作用[10]。总之，对于慢性肾炎蛋白尿及血尿的治疗，王师擅长从风论治，对蛋白尿侧重于祛风除湿，对血尿的治疗善于疏风清热，且注意随证加减，现代医学认为祛风治疗具有抗炎、抗过敏、抗变态反应及免疫调节的作用，王师正由于针对慢性肾炎的主要病机进行治疗，从而达到了显著的疗效。

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