从《黄帝内经》看抑郁症论治思路*

张广玉，牛学恩△，牛 越，张玉峰

1.河南省中医院(河南中医药大学第二附属医院)肝胆脾胃病科(郑州 450002)，2.河南中医药大学(郑州 450008)

抑郁症是现今临床多发病，可就诊于各个科室而表现为一身尽病，患者常见多思、多悲而不能自控，胆怯易惊，如人将捕之，善恐，不喜、不怒，厌世悲观之呆状，甚有轻生之念。笔者细观抑郁症患者的心理状态及临床表现后发现，患者发病之因为木郁则不化，阳郁则神气失于温养，多思而不能自控，伴随有多悲、善恐、不喜、不怒的心理特征，再结合患者将愈之时必有怒色的特点，方悟此病的发病及治疗乃《素问··阴阳应象大论》所谓“思伤脾，怒胜思”、“阳气者，精则养神，柔则养筋”也，治理不爽之实证。现将点滴体悟整理如下，以抛砖引玉。

1 木郁之发，当化不化，而郁病作矣

五郁之说,是《内经》五运六气学说的重要组成部分。五运六气,是以五行、六气、三阴三阳等理论为基础,说明自然界气候变化对人体生理、病理影响的学说。人与天地相参,与日月相应。岁运正常之年,疾病很少流行,而当运气太过或不及之年,气候发生异常变化,影响人体健康则可导致疾病的发生。五运之气被胜制后,由于抑郁过甚,则有复气发作,称为“郁发之气”。所谓五郁,就是由这种郁发之气而产生的疾病。“木郁”是“五郁”之一[1]。木运平气之年,《素问·五常政大论》谓之“木曰敷和” ,“敷和之纪,木德周行,阳舒阴布,五化宣平,… …其病里急支满”。《新校正》云:“按《金匮真言论》云:是以知病之在筋也”。而木运太过之年,经曰“木曰发生” ,年多风气流行,其病则多肝木升发太过及其所胜之脏脾土受邪。《素问·气交变大论》云:“岁木太过,风气流行,脾土受邪。民病飧泄食减,体重烦冤,肠鸣腹支满,上应岁星。甚则忽忽善怒,眩冒巅疾”。木运不及之年,《素问·五常政大论》谓之“木曰委和” ,其年多燥气流行,其病除肝脏之疾外,并可见其所胜之脏脾与其所不胜之脏肺的病变,《素问·气交变大论》云:“岁木不及,燥乃大行,……民病中清,月去胁痛,少腹痛,肠鸣溏泄”。至于木运之气被胜制后,由于抑郁过甚而致复气发作,经谓之“木郁之发” ,《素问·六元正纪大论》曰:“木郁之发,太虚埃昏,云物以扰,大风乃至,屋发折木,木有变。故民病胃脘当心而痛,上支两胁,鬲咽不通,食饮不下,甚则耳鸣眩转,目不识人,善暴僵仆”。张介宾在《类经·运气类》注云:“天地有五运之郁,人身有五脏之应,郁则结聚不行,乃当升不升,当降不降,当化不化,而郁病作矣”[2]。由此可见,《内经》所谓的“木郁” ,是指自然界的风木之郁以及人体风木之脏肝胆之郁。

2 阳气不足，致气机郁结，情志不舒

《黄帝内经》重视阳气，强调阳气的主导作用[3]。《素问·生气通天论》曰“阳气者，若天与日，故天运当以日光明”，论述了阳气对人体的重要性。人体之阳气如同太阳在天地中的地位，揭示了《内经》开篇对重阳思想的高度重视。“阳因而上，卫外者也”，阐释了阳气循行于体表，起到防御外邪、卫护肌表的作用; “阳气者，精则养神，柔则养筋”，体现了阳气对人体精神、筋骨组织的温煦濡养之功。《素问·上古天真论》:“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。……七七，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾气衰，形体皆极。”论述肾气在人之生命演变过程中的作用。其肾气即指肾阳，阐释了阳气的盛衰变化在推动肾的生理功能中发挥的作用。《素问·灵兰秘典论》: “心者，君主之官，神明出焉……主不明则十二官危。”间接论述了阳气是推动气机运行，使各脏腑发挥其功能的来源基础[4]。

阳气是具有温煦、推动、兴奋、升举等功能的极细微物质和能量[5]。阳气充足，通行流畅，则精神慧爽[6]，阳气不足则人体气机推动无力，致气机郁结，情志不舒。《灵枢·本神》曰“愁忧者，气闭塞而不行”，则见神失所养、阳虚振奋无力之郁郁寡欢、萎靡不振。阳气分布于人体各脏腑，重视阳气的功能有利于其发挥应有的功能。阳气不足致郁，在心可见神疲乏力、少气懒言等心阳不足之象，在肝则见疲劳慵懒、神色失荣等，在脾可见食欲减退、形体消瘦、肢体倦怠等，在肺则见声低息微、胸闷气短等肺气虚衰之象，在肾则一身阳气之根本乏源，主导机体阳气之不足。可见，机体的阳气不足可表现在全身及各脏腑的低动力症状中，出现各种症候。重视阳气，重视形神一体观是从根本上改善抑郁症低动力症状的关键[4]。

郁证多由七情所伤，渐致五脏功能失调为病，其精力减退、疲劳感增加、动力不足的典型低动力症状责之阳气虚衰，阳郁不达，故治疗应以温阳解郁为原则。《素问·四气调神大论》“夏三月，此为蕃秀……使志无怒，使华英成秀”“冬三月，此为闭藏……使志若伏若匿，若有私意，若已有得”。夏季主阳气盛，人体阳气充足，则精力充沛，活动增加，充满热情; 冬季主阴，人体阳气相对不足，则见精力减退，活动减少，情感内敛。肾为先天之本，脾为后天之本，抑郁症低动力症状的核心精力减退是先后天之本不足，阳气虚弱，神气身形失于温养则精神不振，情绪低沉，嗜卧少动，临床以脾肾阳虚为常见，证见精神萎靡，情绪低沉，懒于言语，嗜卧少动，惊恐失眠，面色苍白，纳呆便溏，妇女带下清稀，男子可见阳痿，舌质淡胖或边有齿痕、苔白，脉沉细。治疗当以温补阳气为原则，元神得养则无抑郁之弊。肾阳为根，脾阳为继。田合禄[7]认为“扶阳”就是扶助少阳三焦相火，以温补命门肾阳之右归饮加减主之。阳虚甚者可见神情倦怠，但欲寐，阳衰寒盛，无力鼓动血脉。《素问·阳明脉解篇》说: “四肢者，诸阳之本也。”故见四肢不温，脉微细，当以四逆汤温养其阳气。

现代中医理论研究认为，抑郁症患者的精神情绪以及形体功能的变化与人体阳气尤其是心阳与心神密切相关，神以阳气为根，是阳气之见于外的生命征象，阳郁、阳衰皆为病态[8]。因此，单纯从传统中医治疗“肝气郁结”入手已无法适应当前抑郁症复杂的病机变化与临床要求[9]，抑郁症低动力症状的根本原因多由人身之阳气郁滞不能布达全身所致。

3 抑郁症之发根于多思，“思伤脾”“思则气结”

据临床观察，抑郁症患者较为敏感、心思细腻，善察言观色而多思，此为抑郁症发病之原因，已被诸多学者[10-11]证实。《黄帝内经》认为脾在志为思，多思之发必有脾伤，土不制水，水失所制而湿生，诚如黄氏“土之湿盛则善思”[12]之谓也。脾胃为升降交会之地，居中而斡运。盖中气者，可旋而不可滞也，中宫轮旋，四旁可安，此所谓《素问·玉机真脏论》论脾者，“中央土以灌四傍”也。若中气不足，则升降之源塞，不升则肺金失恃而浊阴归地之化源绝，不降则水木失依而清阳飞天之蕴藏断，能“令人九窍不通”，故凡欲通四隅者，必先轮旋中枢，可先而不可后也，叶天士之“上下交损，当治其中”及朱丹溪之“凡郁皆在中焦”皆为此意。抑郁症发生之原因在于多思，多思则心有所存而气结，升降户枢结滞而失其斡旋之能，“九窍不利”，一身尽病。治当培土而恢升降之用，燥土而拨转运之机，所谓“发千钧之弩者，由一寸之机”，“转万斛之舟者，由一桪之木也”。而临证抑郁症之难治，不在于时下症状难消，而在于愈后易发，其原因为此病之因在于多思，思之所存，中焦必郁，旧证必然立作，故此病治疗必健运中气而兼祛湿，溃已成之坚，杜未来之渐，使中宫得理，上下乃通。不可但用滋养胃阴以起亟，诚如手足束缚之人而欲其舞蹈也，何可成哉？

4 多思致四隅气郁，治多思应“傍取之”

道家庚桑楚云：“草郁则为腐，树郁则为蠹，人郁则为病”。抑郁症之发气郁难免，其虽根源思伤中气，枢机结滞，但四隅之“不喜”、“善悲”、“善恐”、“不怒”等郁象不可忽视，因“病在中，傍取之”故也。

其一，木枯不能孕火故不喜。抑郁之人多觉“高兴不起来”“没有意思”，此为阳神闭蛰，不得升明之象，阴证无疑。阳神之根则在肾水之秘阳，阳神之发源则靠肝木之温升，亦赖脾土之升散。生阳之气出于地而丽于天，节节相承而有肝木发荣、阳神明达。若肝虚木枯不能孕火则心阳不足而见不喜，诚如《灵枢·阴阳二十五人》木形人“好有才，劳心，少力，多忧”及《脏气法时论》“肝病者，……如人将捕之”，均是抑郁肝虚之明证。

其二，金燥失其藏德则善悲。《生气通天论》曰：“天气清净，光明者也，藏德不止，故不下也”。若天明而不藏德则烟雾昏蒙，日月无辉，清净既失，光明亦丧矣。天气郁浊，雨露何以降洒？草木何以畅茂？肺在志为悲，天气失清，金燥失其藏德则善悲，抑郁之有灾难性思维，便为明证。

其三，金逆不能归根则善恐。《生气通天论》曰：“苍天之气，清净则意志治，顺之则阳气固”。肾行封藏之事，赖肺金之肃降、胃土之右旋，犹叶落归根，以暗发氤氲而后发。肾在志为恐，肾水温暖则不恐，反之，金逆不能归根则善恐。盖睹记不忘者，精之藏也；多睡善寐者，阳之收也。抑郁之人多有善忘、不寐者，肾失封藏之象处处可见。

其四，水寒不能生木故不怒。抑郁之人多是“管事而能忍耐”，“心烦而不发”，不同于《病能论》所云“因暴折而难决”之善怒，肝在志为怒，故此为木生无力之象，因水寒不能生木所致。世俗庸工，以心烦不发作肝阳上亢，以胃酸为热，岂有暴受折挫，郁气不得畅达而不发者？岂有鼎沸而羹酸者？抑郁之一身尽病，乃“阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通”之明证也，不可不明。

《杂病源流犀烛》云：“诸郁，脏气病也，其原本于思虑过深”，思则气结，枢机郁滞，四隅失其升降之常，遂生“不喜”、“善悲”、“善恐”、“不怒”等四隅郁象，所治宜遵《五常政大论》曰“病在上，取之下；病在下，取之上”，上焦为病，必藉于阴之化而后清肃下降，故佐以花粉、白芍之类；下焦为患，必藉于阳之化而后氤氲上升，故佐以官桂、黄芪之流；左郁者，借助柴胡、麦芽之舒畅条达；右滞者，伍用旋覆花、合欢花以自如肃降，使 “各安其气，必清必净”，上潜下腾、轮旋左右，使大气旋转，郁气乃散。如此旋转“上下”、“左右”，多思之疾，何患不除也。

5 抑郁症之愈多现怒色，“怒胜思”

研究表明，无论文化与种族，女性均具有比男性更高的抑郁发生率，而女性情绪抑制与抑郁存在显著正相关，这也间接表明发怒是抑郁患者人身自动调节的一种表现形式，而以发怒为代表的情绪发泄能缓解抑郁症。据临床大量样本观察中医治愈该病前及西医抗抑郁药显效前患者均怒色，可知抑郁症患者的怒色之现，为渐愈之候也，也是中医“思伤脾，怒胜思”的明证，亦间接为该病心理疏导提供了一种切实可行的思路，实属“至道在微，变化无穷”。据此可造“生怒”之势则抑郁可治。在中医药物治疗上，法当温肾而暖水、补中而燥土、温肝而达木、清肺而敛金，使恐化为怒，悲转为喜，则脏气平均，情志调和矣。用药方面，可择用附子、川椒等温蕴真阳则真阴暖舒而上腾，用黄芪、干姜、生姜、苍术、炙甘草等燥中焦之湿而旋转枢轴，遣吴茱萸之温达肝木使生意不止，用天花粉犹如瑞雪下降，天气清净而容平之职显达，一身之气周流畅达，善思而病者必先转为怒而后消之，自然之理也。在情志相胜的言语疗法上，可择其优事而挫之摧之，诚如张子和“怒可以治思，以辱悔欺罔之言触之”之法，今何不能巧用之？笔者临证中，多劝家人激而怒之，既可保全自身，亦能治愈疾患。古今一些医家时有用之情志相胜而直接治疗，亦可采用药物口服以创造“怒生”，亦是巧法，变通之法也。

6 典型病例

抑郁症张某，女，43岁。于2014年5月21日因身困乏力1月来诊，患者心情低落，自诉“怎么也高兴不起来”，多悲观而健忘，口干咽痛，平素心烦而不发作。舌质淡，苔白厚腻，脉滑。此乃水寒土湿，四隅郁滞之象。

处方：生黄芪、石菖蒲各15g,苍术20g，炒白术、远志、天花粉、陈皮、旋覆花各12g，半夏18g，生麦芽、合欢花各30g。7剂，水煎服，1剂/d。嘱患者生活中要少思虑，想发脾气的时候不要忍而不发，另要求家人在患者心烦的时候适当激怒之，使其情绪发泄，配合服用中药3剂后诸症明显好转。

综上所述，抑郁之病，在于木郁、阳郁、多思，木郁则不化，阳郁则神气失于温养，多思则中气必伤，故温补中气，斡旋枢机乃是重点；其现之多悲、善恐、不喜、不怒，缘由水寒、木枯、金逆之故，采用暖水、燥土、温木、敛金之法，使四隅旋转而怒生思消，“怒胜思”则抑郁治，此情志相胜之法亦可用于临床心理指导，常获佳效，不可不知。

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