李萍运用经方治疗银屑病

陈朝霞，刘正荣，王 燕，赵京霞，底婷婷，吕景晶，李 萍*

（1.首都医科大学附属北京中医医院/北京市中医研究所，北京 100010；2.北京中医药大学，北京 100029）

李萍教授是北京中医药大学、首都医科大学中医皮外科方向博士生导师。治学严谨，深研中医经典著作，特别对伤寒学说圆融变通不拘成法。辨证首重六经，层次分明，活用古方而疗今病。从事银屑病相关的临床及科研工作近30年，对银屑病临床治疗有独特的见解及辨证理论体系，擅据患者临床症状，谨审病机，六经辨证，理法合参，融汇运用经方加减治疗，每获良效。笔者有幸跟师学习，现总结老师的临床经验与读者分享。

银屑病是一种以红斑、鳞屑伴瘙痒为主要临床表现的常见慢性疑难皮肤病。中医俗称“白疕”[1]。现代医学认为，发病机制复杂，感染、外伤、潮湿、熬夜、精神刺激、饮酒等都不同程度地与发病和复发关系密切[2]。目前常用的西药毒副作用较大、复发率高[3]。在世界各地不同人群患病率有明显差异，其中欧美报告的患病率约1%～3%，流行病学调查显示2008年银屑病的患病率为0.47%[4]。

1 中西医对银屑病病因病机及用药原则的认识

西医认为，银屑病是在环境及遗传易感性等共同作用下，由T细胞介导，多种免疫细胞共同参与，最终导致机体免疫紊乱的慢性炎症性皮肤病[5]。病理改变主要是角质形成细胞的过度增生及分化不全、炎症细胞浸润、真皮血管扩张[6]、新生血管形成、血管通透性增加，表现出鳞屑、浸润、红斑、筛状出血等典型的临床症状[7]。

中医方面，明清时期[8]，医者提出“血热” “血瘀”“血虚风燥”等内因的重要性。至近现代，赵炳南[9]老专家认为本病的基本病机是“内有蕴热、郁于血分”，辨证分为血热型，治以清热凉血活血，方用凉血活血汤；血燥型，治以养血滋阴，方用养血解毒汤；血瘀型，治以活血化瘀，方用活血散瘀汤。现代王媛中[10]指出血热、血瘀、血燥的演变贯穿整个疾病的始终，临床上应以“血”为切入点进行研究。李晓睿[11]研究指出，银屑病分血热、血瘀证，凉血解毒从肝论治可有效改善患者的皮损程度、中医兼证及生活质量。

2 李师对银屑病病因病机、治则治法的认识

2.1 血分蕴毒 李师认为，血分辨证在银屑病的治疗中固然相当重要，并在银屑病“从血论治”的基础上提出“血分蕴毒”是银屑病的重要病机[12]，其病位在“血”，病性为“毒”与“热”，并通过现代医学的视角，探讨“血分蕴毒”与现代医学的关系，丰富和发展了银屑病“从血论治”理论，治疗用经方加清肝凉血解毒方。

2.2 燥湿互化 同时李师认为，血和津液都来源于水谷精气，并可相互化生，两者关系密切，盛则同盛，衰则同衰。根据中医“津血同源”的理论，银屑病血分为病不能脱离津液辨证而独立存在，血分异常则津液敷布异常而出现了“燥”与“湿”，其与血分辨证一起组成了银屑病的辨治体系，燥湿与血分辨证之间又存在着密切关系，从而又提出了银屑病“燥湿互化”的病机理论[13]，运用养血润燥、凉血润燥、滋阴润燥、祛湿、利湿、化湿等润燥除湿治法，临证运用经方加符合该法则之方药。

2.3 脾肾两虚 李师在临床工作中，发现诸多银屑病患者素体虚弱，发现了银屑病发病与“脾肾两虚”的内在联系，运用调理脾肾的整体观念治疗银屑病愈显率较高，从而提出了素体禀赋不耐及健脾补肾的治疗原则，为中医治疗银屑病开拓了新的思路和方法。代表方如金匮肾气丸、五子衍宗丸等加减。总之，本病病程漫长，病因复杂，病情多变，证型交错互化，形成了“病证论治，辨血为主，全面反映”的辨证思路。

3 经方治疗银屑病思想

3.1 经方时方并重 李师强调：经方和时方都是中医学的瑰宝。时方是医家在对疾病充分认识的基础上，不断实践，形成的针对特定症及证的组方。对于银屑病的治疗，各地医者通过临床实践，也形成相对稳定和有效的治疗方法。

3.2 审证求因，六经为纲 临证治疗银屑病，要注重经方的合理引入，积极拓宽经方运用范围。把经方的组方原则、基本规律与疾病的证候、病机等相联系方能提高临床疗效。《伤寒论》[14]所谓之“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。李师临床用药精准，是以审证求因，六经为纲，以谨守病机，辨证论治为要。整体来看，六经的每经均有相应方证适用于银屑病。之所以可用多个经方来治疗银屑病，在于要从整体上把握疾病属于六经的哪经，把握整体和局部皮损。整体的望闻问切特别是望诊对于皮科很重要，首先做大致的三阴三阳判断，之后找出适合的方证，再结合局部皮损辨证。“诸痛痒疮，皆属于心”“肺主皮毛”“素体阳虚”等是银屑病重要的致病条件。因此，李师认为银屑病与心、肺、肾等脏腑相关，在辨清脏腑及六经主病的同时还需兼顾厥阴、太阴、少阴经，扶补阳气，调肝、健脾、补肾等是治疗该疾病的重要法则，临证加减解毒、润燥、除湿等中药亦为重要。

3.3 注重经方时方合用 经方可以治疗银屑病不等于说后世时方一无是处，后世时方也有很多经典的方剂。临床上一些复杂的情况，要重视经方加减、经方与经方合用、经方与时方合用，合方使用的基础是必须要掌握每个方的方证特点，但切忌单方可以解决的硬要两个方合方。

3.4 化繁就简，师古不泥古 银屑病的病证病机较为复杂，六经辨证化繁就简，根据主病机和主证“对症下药”，经方药简效佳。李师临证多年，重视经方运用，师古而不泥古，且不拘泥于银屑病单一疾病，在临床治疗各种皮肤病中能够谨审病机，理法合参，活用经典，融会贯通，因病制宜。亦乃遵循仲景意愿，也为临床辨证及选方用药提供了丰富的思路。

4 病案举例

孙某，女，13岁，银屑病病史5年，近一年皮损反复出现，初诊症见：全身皮肤干燥，双臂、胸背、双下肢见淡红色片状红斑，上覆银白色鳞屑，浸润，瘙痒，头皮散见皮损。恶寒，汗出不畅，纳眠可，二便调。舌尖红，苔白，脉浮缓。西医诊断：银屑病。中医诊断：白疕，营卫不和血燥证。治法：调和营卫，养血润燥、祛风解毒。方药：桂枝汤加当归饮子加减：桂枝9 g，白芍9 g，大枣10 g，生姜6 g，炙甘草6 g，当归10 g，川芎10 g，白蒺藜10 g，防风10 g，荆芥穗5 g，生黄芪15 g，白花蛇舌草30 g，土茯苓15 g，生槐花10 g。服14剂后复诊，全身皮损大部分较前减轻，刻下无瘙痒，无恶寒。依前法，去川芎、防风、荆芥穗，余不变继服。半月后3诊，皮损大部分消退，红斑不明显，鳞屑少，无明显浸润，继服前方，7日后4诊，皮损基本消退，无不适症状，临床痊愈。

按：桂枝汤出自《伤寒论》，是《伤寒杂病论》中应用最为广泛，使用次数最多，衍生出方剂最多的一个汤剂，为仲景群方之冠。证因风寒束表，营卫不和所致，故以解肌发表，调和营卫，祛邪调正兼顾为治。方中桂枝为君，助卫阳，通经络，解肌发表而祛在表之风邪。芍药为臣，益阴敛营。桂芍等量合用，一治卫强，一治营弱，散中有收，汗中寓补，使表邪得解，营卫调和。生姜辛温，既助桂枝辛散表邪，又兼和胃止呕；大枣甘平，益气补中，滋脾生津。炙甘草调和药性，合桂枝辛甘化阳以实卫，合芍药酸甘化阴以和营，功兼佐使之用。发中有补，散中有收，邪正兼顾，阴阳并调。李师将该方加减用于银屑病气血不和、营卫失调证，是异病同治，有是证用是方的典型体现。该患者汗出不畅，用其解肌发汗给邪以出路恰到好处，同时患者心血凝滞，内蕴风热，皮肤干燥，在调和营卫的基础上运用当归饮子随证加减以滋阴养血，祛风解毒，润燥止痒，收效良好。