清补并施论治亚急性甲状腺炎

2018-03-20尚文斌

长春中医药大学学报 2018年6期

马玲，尚文斌

（南京中医药大学，南京 210023）

亚急性甲状腺炎（简称“亚甲炎”）患者常表现为颈前疼痛，或伴有发热，甲状腺肿大等症状和体征，虽然具有一定的自限性，但是往往给患者带来痛苦影响工作和学习。尚文斌教授针对亚甲炎的中医病机特点，遣方用药，清补并施来论治亚甲炎，可较快缓解症状、缩短病程、改善预后。现将尚教授治疗亚急性甲状腺炎的经验总结如下。

1 病因病机

祖国医学中并没有“亚甲炎”一说，于春秋战国时期《淮南子坠形篇》《庄子》始有“瘿”记载。对于亚甲炎的发病机制，目前尚不是很清楚，但因其发病前多有上呼吸道感染的病史，认为与病毒感染相关，如流感病毒、腮腺病毒、柯萨奇病毒等，还有认为与HLA-BW35阳性等遗传因素有关[1]；亦有认为自身免疫也起到了一定的作用[2]，但研究发现，此类免疫只是暂时现象，与自身免疫性甲状腺疾病有显著区别[3]。对于亚甲炎的治疗，历来医家多从实证认识。于世家教授认为，亚甲炎可分为外感风热，毒邪壅滞型、脾肾阳虚，痰瘀阻滞型两种证型[4]；吴学苏教授认为，“痰”作祟，日久不通则痛，痰瘀并见[5]；还有刘喜明教授自创少阳理论，认为亚甲炎乃邪郁少阳所致，从少阳而治。郭殿武认为亚甲炎乃气滞血瘀、邪气停着所致，可见肝胆蕴热和肝热痰湿两种证型，以“龙胆解毒汤”清热解毒散结。尚教授没有沿袭前人的观点，指出对于亚甲炎既要注重对邪气的清除，更不要忘记本虚才是致病之本。此外要注重归经药物的选择。具体如下。

1.1 从标本认识亚甲炎尚教授认为，疾病发生不外乎正气不足敌邪或者邪气亢盛，超过正常抵御能力。亚甲炎也不例外。亚甲炎是甲状腺腺体遭到热毒之邪破坏所致的一种炎症反应，出现甲状腺激素迅速释放入血后，表现为一系列的亢进不适征象。对于亚甲炎邪气侵袭只是标，发病前病毒感染病史常导致正气不足，使得毒邪趁虚而入才是根本原因。

1.2 从心肝肺认识亚甲炎亚甲炎患者虽是甲状腺腺体遭到破坏，但其临床表现不局限于此，常侵及心肝肺，出现不同的表现。在心即心慌不适；侵及肺系出现发热、咽喉干痒不适、咳嗽等；还有侵及肝经的烦躁易怒、面红目赤等。病毒侵袭日久，常常出现痰瘀停滞，甚至正气耗损、阴液耗损，病程迁延难愈。在选方用药时要注重对心、肝、肺的调节，达到五脏的平衡。如入心经的浙贝母，入肺脏的玄参、连翘等；入肝经的牡丹皮、丹参、夏枯草等。

2 从清法论治亚甲炎

亚甲炎早期的亢进不适征象即为热毒侵袭后未及时控制所致的“阳”证，治阳当用与“阳”相对的“阴”来对抗使热消，如清法。

2.1 清热解毒止痛亚甲炎患者多有病毒感染前驱病史，虽然机制尚未明确，但研究发现，多种中药都有抗病毒作用，且对于治疗亚甲炎疗效显著。尚教授常选用大青叶、贯众、青黛、重楼、连翘、夏枯草等，且现代的多项研究也证实，清热解毒类中药可通过直接杀灭病毒或者干扰病毒蛋白质的合成，阻止病毒复制，达到抗病毒作用[6]。《本草正》早有云：“治瘟疫热毒发狂，风热斑疹，痈疡肿痛，除烦渴。止鼻衄，吐血，凡以热兼毒者，皆宜蓝叶捣汁用水[7]。”此外，陈世容等发现，青黛还可以促进胸腺T淋巴细胞及脾脏T淋巴细胞的增值，提示了青黛可能有一定的增强免疫功能[8]。亚甲炎患者常以颈前疼痛就诊，热毒侵袭，清热药物通过热毒消除，使疼痛症状缓解。对于清热药仍不能明显缓解颈前疼痛不适症状者，延胡索可活血行气，使不通的血络通畅，疼痛自消。如此诸药联用使毒清痛止，提高了患者的生活质量。

2.2 清热化痰散结丹溪言气郁为百病之源：“一有怫郁，诸病生焉，故人生诸病多生于郁”；又“瘿者由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之”“诸山水黑土中，山泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患。”阐明了情志不调可引起或加重“瘿病”病情。气滞痰凝结于颈前，故常有患者以“颈前肿块”前来就诊。虽有核结于颈前，然尚教授并没有选用“主十二水肿，瘿瘤，聚结气，瘿疮”的昆布。尚教授认为，此病不同于单纯的“瘿病”之气滞痰凝，由于地域环境的改变及单纯性缺碘已大为改观；且现代人生活压力较前增加，日久气滞不畅，“或因忧郁，……，气腾血沸，清化为浊，老痰宿饮，胶固杂糅”致肝郁化火；或者发病前热毒感染的前驱病史，再加上本身肝郁之体，正气若不足抗邪，热盛伤津，津凝成痰，导致痰热（火）凝结，出现“核生颈旁，质较硬，大小不等，常伴寒热”[9]。故在治疗此种“瘿病”（亚甲炎）尚教授并未采取大量化痰药堆积治疗，而经过多年临证发现玄参、连翘、浙贝母、川楝子及夏枯草搭配，对颈前肿块的散结效果非常好。玄参苦咸微寒，其性寒凉可“降火、解斑毒、利咽喉”“疗风热之咽痛”[10]，味咸能“散颈下核、痈肿”。除了玄参，咽喉不适者还常配以轻清寒凉之炒牛子、射干。“疮家圣药”连翘除了清热解毒外，早有“主寒热，鼠痿，瘰疬，痈肿恶疮，瘿瘤，结热”记载。《本草正》载浙贝为最降痰气，善开郁结，止疼痛，消胀满，解热毒，清肝火，明耳目，除时气烦热……一切痈疡肿毒……之药，且在用治痰火郁结之痕疡痰核，多以玄参、牡蛎、贝母同用，获效颇佳。此外，尚教授还常加以苦寒之夏枯草，走肝经，味辛主散，“主寒热，瘰疬，鼠瘘……散瘿结气……”，历代医家经过统计也发现，夏枯草与昆布是使用频率最高的的消瘿散结中药。杨坤等的研究还发现其辅佐小剂量强的松在退热、缓解触压痛、消肿胀、降血沉、降低复发率效果优于单独应用强的松[11]。

“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随气而顺矣”，尚教授治疗上用醋柴胡疏肝行气，且《本经》谓其“主寒热邪气，推陈致新”，为解表退热之良药，对于疾病早期感染热毒有一定的作用。《素问》言“上工不治已病治未病”，对于肝郁痰凝明显者，尚教授认为不仅要疏肝治标，更要重视从脾而治以杜生痰之源。在临证中运用抑木扶土法健运脾气，使得肝脾调和；且“治痰法，实脾土，燥脾湿，是治其本”也，以二陈汤中法半夏、陈皮等理气健脾化痰，脾得健运则痰湿自除，此亦体现了“见肝之病，知肝传脾”肝郁不忘健脾、治未病之用。如此脾得健运、肝气调达，则痰凝自除。在治疗亚甲炎时，尚教授还偏爱香附，主要从以下几个方面考虑：1）结合现代流行病学研究，亚甲炎以青年女性为多发，发病率女性患者是男性的3～4倍；2）随着生活压力的加大，无论男女多有不同程度的肝郁，香附可以疏肝解郁；3）肝郁日久，气滞痰凝者常形成结节于颈前，香附味辛香能散结能行气，且有记载香附专治气结为病，被历代医家称为“气病之总司,女科之主帅”；4）亚甲炎患者常以颈前触压痛为突出表现，香附理气活血，“通则不痛”，达到减轻疼痛效果。

2.3 清热凉血散瘀亚甲炎一般2周～1月即可恢复，但亦有患者长期迁延不愈，甚至长达半年之久。中医素有“久病入络”之说，且《外科正宗·瘿瘤论》载“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”[12]，热毒侵袭人体日久，热伤血络；或者情志不畅，气滞痰阻血络，加重血瘀，不通则痛，出现颈前触压痛甚至连及耳根，吞咽困难。尚教授对于病程较久或者病情严重入络者，治疗时常以牡丹皮、丹参为药对联用，佐以赤芍，既可以入血分走肝经清肝郁之火，还有凉血化瘀之用，血行则瘀除痛消。其中赤芍味苦，性微寒，“化瘀血，……为其能化毒热之瘀血不使溃脓也”[13]。“一味丹参，功同四物”，丹参善治血分，调经脉，去瘀生新，长于补心除烦、缓解早期亚甲炎的亢进不适。瘀血常阻塞血管，甚至长久导致血管硬化，牡丹皮有效成分丹皮酚有抗血小板聚集作用使血瘀患者脉畅血行，还可抗炎镇静、解热镇痛，更促进了热毒之象缓解。且《本草经疏》：“牡丹皮，其味苦而微辛，其气寒而无毒，辛以散结聚，苦寒除血热，入血分，凉血清热之要药也[14]。”胡静等研究还发现丹皮酚+丹参素可活化血管平滑肌细胞上的 BKCa，逆转动脉舒张功能障碍[15-18]，有助于恢复血管弹性，逆转血瘀所致的血管硬化。对于颈前疼痛症状缓解不显者，除清热止痛、活血化瘀，尚教授还加入性味苦温的延胡索，避免过用寒凉，助祛痰药发挥作用，“病痰饮者，当以温药和之”；“延胡索能行血中气滞、气中血滞留，故专治一身上下诸痛……第一品药也”，其化学成分生物碱为其止痛作用基础之一[19]。

3 气损津伤，清补并用

亚甲炎是热毒侵袭所致，正气不足时单用清法并不够，用大量寒凉会过用伤阳，耗损正气，不利于疾病的恢复。随着疾病进展，热毒侵袭日久还会阴液耗伤。尚教授常以清补并用，清不忘补，且以补阴为用。如甘味之玄参清热养阴生津，其意义为：1）疾病后期，正气耗损，单靠直接抗病毒已不足以抵抗外邪，此时养阴药可以滋阴生津补充耗损的阴液；2）辅助正气；3）用养阴药物对抗“阴损”，有“壮水以制阳光”之意。研究也表明，玄参有效成分哈巴苷可以使受抑制的免疫功能恢复，提示哈巴苷可能为其滋阴的基础之一[20]。不同于炙甘草，生甘草除了调和诸药外，偏于清，既可以防止误用补药来助邪、调和诸药使不过于寒凉伤胃，还可以改善药物的口感，更利于病人的接受认可。清法和补法，相辅相成，使得热清毒解结散瘿消。