温阳化湿法治疗类风湿关节炎伴焦虑抑郁

郭德强，张春芳，姜 昕，焦 爽，李天宇，张泽权

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040）

类风湿关节炎（RA）是一种常见的以慢性多关节炎症为主要临床表现的全身性自身免疫性疾病[1]。病理变化主要表现为滑膜炎，造成关节软骨、骨和关节囊的破坏，心、肺、肾、动脉、神经及眼等脏器也可受累[2]。其患病率因种族、地理环境等因素不同而异[3]。RA患者病情反复迁延，难以治愈，导致患者心理负担重，容易产生焦虑抑郁状态。焦虑抑郁状态是一类重要的心境状态，以持久的心境低落为主要特征，常伴有睡眠障碍、食欲减退、体质量减轻等变化[4]。由于关节变形，活动受限，甚至丧失日常自理能力，又加之心境低落，RA伴焦虑抑郁已严重影响人们的生活质量。

1 古今对类风湿关节炎伴焦虑抑郁的认识

1.1 历代古籍对RA伴焦虑抑郁的记载 RA伴焦虑抑郁病名古籍未见载录，类风湿关节炎属于“痹证”范畴，焦虑抑郁在中医统称为“情志病”，两者表现都有述及。《素问·痹论》云：“凡痹之客五脏者，肺痹者，烦满喘而呕……厥气上则恐；肝痹者，夜卧则惊”[5]。论述了风寒湿邪侵及人体而形成体痹，病久不愈，营卫气血虚弱，外邪内传于脏腑，阻闭经气，经脉运行不畅而发生痹证伴有情志改变。《素问·本病论》云：“民病厥逆而哕，热生于内，气痹于外，足胫痠疼，反生心悸懊热，暴烦而复厥。”论述了阳气郁闭可导致足胫酸疼而发生痹证伴情志异常。《素问·五脏生成》：“赤脉之至也……思虑而心虚，故邪从之。”说明思虑伤心，心神耗伤，风寒湿内侵于脏腑而发为本病。华佗《中藏经》曰：“气痹者，愁忧思喜怒过多，则气结于上……留于上，则胸腹痹而不能食，注于下则腰脚重而不能行。”首次提出七情致痹说，论述了七情失调为本病的内在因素，然其伤及脏腑而发为痹证伴有情志病。李中梓《医宗必读》云：“心合脉而痹气居之，故脉不通……心火衰则邪乘之，故神怯而恐。”论述外感风寒湿邪而为痹病，但神志藏于脏腑，不能被邪气所侵害，然其心火衰，又被外邪所侵袭故发为神怯而恐。柯琴《伤寒来苏集》“湿留骨节，故疼痛；太阳之气不宣，故烦。”认为脾胃功能虚弱，或外湿内趋则会形成内外湿相合的证候，流注关节则关节疼痛，外邪郁闭肌表，阻遏阳气运行故烦。尤怡《医学读书记》“是故气痹、精少，皆能生寒，不必谓其定责阳虚也。”认识到情志失调影响了正常脏腑功能，内外邪气均可入于肌腠、经络及骨节筋脉之间，气血阻痹，运行不畅而发为痹证。

以此总结历代记载，对于RA伴焦虑抑郁的认识不外乎正气亏虚、外邪六淫、气血阴阳失调三大因素。

1.2 近代医家对RA伴焦虑抑郁的认识 孙玥等[6]研究表明，RA患者中抑郁症的发生率为61.8%，有抑郁表现的RA患者临床症状重，生活质量差，焦虑抑郁与疾病的活动度密切相关。朱跃兰等[7]认为，肾精亏损为RA伴抑郁发病的根本，络脉痹阻为本病发生的关键，情绪抑郁为本病的外在表现，制定了补肾解郁、活血通络的治疗大法。房定亚教授[8]常常用四逆散合百合地黄汤治疗，采用疏肝解郁、养心安神为法，对类风湿关节炎伴焦虑抑郁的治疗取得较好的疗效。冯兴华教授认为，痹证从肝论治，认为痹症多为慢性病，病久不愈往往造成心理精神压力，将焦虑、情志不遂纳入辨证要素，认为外感六淫、脏腑内伤为本病的病因病机，治疗当疏肝理气，并重视防治结合[9]。褚静[10]认为，情志失调导致肝的疏泄功能失常，肝气郁滞，气血运行不畅是痹证伴郁证的病因病机，表现为关节、肌肉疼痛、情志抑郁的症状，提出疏肝解郁，理气止痛的治法。殷海波教授[11]认为情志因素影响脏腑气机，气血运行不畅，甚则变生痰浊、瘀血痹阻经络为本病的病因病机，对于本病的治疗和预防都有重要意义。余文雯[12]认为肝肾阴虚、气滞血瘀为RA伴焦虑抑郁的病因病机，制定了以养血、清热、除烦为治疗大法。邱月云等[13]认为痹证和郁病的病理关键在于肝主疏泄功能失常，也是痰瘀形成的主要因素，提出疏肝理气、化痰活血的治疗方法。

近代医家在总结古代典籍基础上，结合临床形成了因机辨证的多维体系。既是对古代经验的挖掘，也是临床经验的结晶。提高了对疾病的认识。

2 阳虚湿盛是RA伴焦虑抑郁的机理

2.1 阳气充盛是生理基础 肾阳为诸阳之本，人体五脏之阳气，非此不能发，肾阳虚衰，命门之火不足，因此肾阳在阳虚湿盛中有着极其重要的地位。肾阳既能推动和激发脏腑经络的各种功能，又能温煦全身脏腑形体官窍，使其功能活动得以促进和发展，神机得以舒展。若阳气虚损，兴奋作用减弱，可见精神萎靡不振，其病理基础则是阳虚则寒。”RA患者病情反复迁延，久病损伤阳气，人体阳气虚衰，以致脏腑功能减退，肾阳、脾阳不振，精血化生缓慢，清窍失于濡养，容易产生焦虑抑郁。肾阳虚常常累及脾阳，脾肾阳虚是机体阳虚的病理基础。脾之阳气喜升浮，虚则反陷于下，再行敛降，则生气遏抑不伸[4]。RA患者外湿侵袭，经久不愈，又水湿内生，内外合邪，久之必损及脾肾之阳，致气机不利，津液输布障碍，致情志抑郁。《黄帝内经太素》说：“脾主忧愁……若在肾志为忧，亦意之忧也，故曰愁忧所在皆脾也”[5]。因此脾肾阳虚是RA伴焦虑抑郁的主要病因，脾肾阳虚是导致全身阳气不足的主要因素。阳气虚弱，无以上养头目，鼓舞精神，阳气充盛，则机体代谢正常运行，气化、温煦功能得以正常发挥，因此，阳气充盛为生理基础。

2.2 温阳化湿是治疗RA伴焦虑抑郁的关键 RA伴焦虑抑郁的发生不外乎风寒湿邪侵袭，久治不愈，疼痛日久，阳气渐衰，脾肾失于温养，脾阳不振而失健运，肾阳不充而致元神失养，湿浊内生，阻遏阳气不能宣通，滞着气机，使脏腑经络气行壅遏，升降失常，尤其是损伤脾阳，湿阻清阳使之运化无权，而造成焦虑抑郁的发生。因此阳虚湿盛是导致RA伴焦虑抑郁发生的主要原因。阳气亏虚，不能制阴祛寒，以致阴寒内盛，机体内寒则收引血脉，血脉收缩则血液运行迟缓不畅，日久则可见血液停积在血脉和脏腑中，不通则痛。《素问·六元正纪大论》曰：“水郁之发……阳光不治，空积沉阴，白埃昏瞑，而乃发也”[16]。研究[17]表明，重度抑郁患者中，43%的患者至少有一种慢性疼痛，是正常人的4倍；抑郁的严重程度与疼痛症状的出现频数呈正相关[23]。痹症的发生由多种原因引起，然RA伴焦虑抑郁的发生由脾肾阳气不足，气机不畅而致疏泄不及，脾失运化引起脏腑气血的变化而引起，因此治病尤要温补阳气[18]。肾阳为人体一身之元阳，肝气又调畅一身之气机，气血为脏腑功能的物质基础，脾气健运则脏腑及机体的功能才能正常发挥，所以治疗本病当温补脾肾之阳。

3 温阳化湿法的临床应用

3.1 温阳化湿法在RA伴焦虑抑郁中的应用 温阳化湿具有温补人体阳气，温散寒滞，开达气机的作用。RA伴焦虑抑郁的病机以阳虚湿盛为主，常涉及肾阳虚、脾阳虚，临床表现为关节疼痛，心境低落，言语动作减少，常常伴有食欲降低，睡眠障碍等[19]。故治疗常以温阳化湿为主。《灵枢·岁露》说“寒则皮肤急而腠理闭。”肢体痹症日久迁延不愈，反复被外邪所侵袭，伤及肾阳，肾阳虚则机体温煦气化功能不足，致脏腑功能减退，造成生理功能活动抑制或衰退，或阴寒之邪弥漫，脾阳虚则运化功能及输布津液功能减退或障碍，气机紊乱，兴奋功能减退，因此阳虚湿盛是RA伴焦虑抑郁的主要病机。女性为本病的好发人群，女性属阴，常伴有畏寒肢冷，表现为肾阳虚，如喻昌言：“唯求辛通温阳益气……常用麻、桂、辛、乌、附辛散发表，使邪气从表而解”。常用中药有补骨脂、淫羊藿、狗脊、续断、桑寄生等温润肾阳之品。《类证治裁·痹论》云：“诸痹良由阳气先虚……风寒湿邪乘虚而袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹”[20]，陆继芹等[21]认为，阳气不足者无力抵抗阴邪的入侵，肌表经络容易遭受风寒湿等邪气的侵袭，气血经络被邪气闭阻而引起经络、肌肤、关节筋骨疼痛，患者阳虚常伴有焦虑抑郁、性格内向等症状，提出温阳补阳，祛风散寒除湿的治法。常用鹿茸、附子、干姜之品以增强温阳之力。

3.2 RA伴焦虑抑郁的辨证论治

3.2.1 兼血虚型 特点以关节疼痛肿胀，畏寒肢凉，表情淡漠，不欲言语，面色无华，纳呆为主，此型RA伴焦虑多由禀赋素亏，加之痹病日久不愈，损伤正气，脏腑功能衰退，而致脾肾阳气亏虚，气血不足。肾阳不足，脾胃失于运化，气血生化无源，脾肾亏虚，筋骨失养，气血不行，痹阻经络，则情志不畅。治之以补血，唯有温阳化湿补血，则气血周流，百骸得养。焦虑自愈。方用独活寄生汤加减。

3.2.2 兼血瘀型 特点以关节刺痛，畏寒肢凉，腹胀、纳呆，神倦懒动，情志抑郁或性情急躁为主。血为气之母，气为血之帅，气行则血行，阳气亏虚不足以推动血液运行，则血必瘀。久病多瘀，久病多虚。《圣济总录》中云：“若因伤折内动经络……瘀积不散，则为肿为痛”[22]。络脉为血气交汇之所，为血气渗惯、沟通之处，濡筋骨而利关节，有调营气、流经气、行气血、化精血之功。血瘀滞于络脉，则内不能滋养脏腑，外不能荣营卫。血瘀则血行迟缓，脏腑失于血气灌注，清窍失养，元神失养而见情志异常，血瘀于心脉不能荣养心神而见心悸、怔忡。治疗当温阳调气活血，方用温肾折郁汤合身痛逐瘀汤加减。

3.2.3 兼外感型 特点以关节疼痛肿胀，畏寒怕冷，遇寒则疼痛加重，腹胀、纳呆，恶风为主。《灵枢·五变》云：“粗理而肉不坚者，善病痹”[23]。《景岳全书》中说：“凡诸郁滞气血……或表或里或脏或腑，一有滞逆，皆为之郁”[24]。并提出“因郁而病”，“因病而郁”。赵献可又提出“伤风、伤湿，除直中外，凡外感者俱作郁者”，阳气亏虚，腠理不密，又感受外邪侵袭，气血郁遏而发为本病。治宜温阳解表，方用黄芪桂枝五物汤加减。

4 结语

RA伴焦虑抑郁的诊治要注意温阳化湿，重视阳虚湿盛在疾病的发生发展中的病理机制。由于类风湿患者长期慢性疼痛，加之药物的不良反应，RA伴抑郁的人群越来越多，因此温阳化湿法应用较为广泛。气血为神志活动的物质基础，脾肾阳虚则气血推动无力，经络瘀滞，人体气、阳伸展无力，神机疲弱，不得伸展，内不能濡养脏腑，外不能顾护机表，使疾病反复发作。温阳化湿法在应用中要明确病性关键在脾肾阳虚，是相兼为病还是相继为病，临床用药有所侧重。