1例高龄重症患者并发大疱性类天疱疮的护理

石素宁，王 辉，张福敏，吕慧茹，王海平，阎海萍

大疱性类天疱疮（bullous pemphigoid，BP）是一种与抗半桥粒抗BP180和BP230抗体相关的自身免疫性大疱病，好发于老年人，临床上以躯干、四肢出现张力性水疱、大疱为特点［1］。因高龄患者常合并多种慢性基础病和皮肤功能障碍，因此探讨高龄患者BP的临床特点及护理对老年病房具有重要的临床意义。笔者所在科于2017年4月21日收治了1例高龄重症并发大疱性类天疱疮的患者。结合患者整体情况，制定并实施了中西医个体化的治疗与护理方案，现报告如下。

1　病例介绍

患者，男，90岁，因言语不清、左侧肢体活动受限1年，肺部感染、憋喘3周于2017年4月21日入院治疗。入院时患者BP 140/57 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），HR78 次/min，气管插管，持续呼吸机辅助呼吸，意识清，双侧瞳孔2.5 mm等大等圆，对光反应灵敏，留置胃管，右上肢肌力Ⅲ级，左上肢及双下肢肌力Ⅱ级，双侧Babinski's征、Chaddock's征阳性，患者既往有“冠心病、心功能不全、高血压病、慢性支气管炎、肺气肿、肺大疱、前列腺增生、肾功能不全”，入院后诊断：脑梗死后遗症、肺部感染呼吸衰竭（Ⅱ型）、冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅳ级、高血压病（3级，极高危）、慢性肾功能不全，给予一级护理、持续心电监护，气管插管，持续呼吸机辅助呼吸，留置胃管，鼻饲饮食吸痰，抗感染，改善脑循环和代谢，扩冠、抗心律失常、营养心肌，降压，调脂，营养支持等治疗。入院后5 d，患者行气管切开术，第7天出现红细胞计数3.52×1012/L，血红蛋白92 g/L，白蛋白 29.9 g/L，肌酐 156 μmol/L，尿素氮15 mmol/L，肌钙蛋白10.07 μg/L，脑利钠肽前体8757 ng/L，给予促红素注射液1 WU皮下注射1次/7 d，间断给予人血白蛋白。第12天患者双上肢前臂出现皮疹，伴水肿，给予马来酸氯苯那敏片4 mg，3次/d、葡萄糖酸钙注射液10 ml+维生素C注射液2 g+0.9%氯化钠注射液100 ml静脉滴注1次/d抗过敏，人血白蛋白50 ml静脉滴注补充白蛋白，利尿消肿。第15天皮疹减少，仍有水肿，继续抗过敏和补充白蛋白治疗。第17天皮肤出现散在水疱，以四肢为主，躯干少见，呈零星分布，大小不一，边界清楚，张力高，液透明，皮肤科会诊后考虑大疱性类天疱疮，建议给予氢化可的松乳膏外用2次/d，如有破溃外用复方黄柏液外敷2次/d，必要时予糖皮质激素及注射用免疫球蛋白，查天疱疮、类天疱疮抗体，停抗过敏药物扑尔敏和葡萄糖酸钙等，为避免高钾血症，停保钾利尿药安体舒通，同时停呋塞米片。第21天患者全身出现水疱，以四肢末端张力性水疱为主，并有新发水疱出现，血标本抗DSG3抗体和抗DSG1 抗体阴性，BP180 抗体 147.1 U/ml，BP230 抗体18.1 U/ml均高于正常，明确大疱性类天疱疮诊断。给予进口甲泼尼龙片16 mg/d，复方黄柏液外敷2/日。第22天后未再出现新发水疱，继续加强破溃水疱创面护理，预防感染。第31天皮肤创面结痂。

2　护理

2.1病情观察 （1）生命体征、意识及瞳孔观察。患者高龄伴多种疾病，一级护理，持续心电监测、呼吸机辅助呼吸，护士每1 h观察并记录生命体征、意识和瞳孔。尤其体温的变化，警惕败血症的发生。该患者住院期间体温正常。（2）皮损观察。每班观察患者全身皮损情况，如新发水疱的数量、大小、是否破溃；破溃处皮肤有无感染表现；创面有无渗液等。（3）血常规、生化、肾功等指标的监测。患者有肾功能不全病史，住院期间血象、生化指标等异常，动态监测系列指标变化，对病情变化的评估是必要的。（4）用药观察。患者治疗期间应用糖皮质激素、利尿药等。因大量应用糖皮质激素易引起消化道出血、高血糖、低血钾等并发症，并且由于自身免疫抑制而易引发感染［2］。所以护士要加强巡视，严密观察，定期监测各指标变化以及时对症处理。

2.2皮肤护理 （1）水疱处皮肤护理。未破溃的小疱处均给予复方黄柏液湿敷2次/d，20 min/次；未破溃的大疱用碘附消毒其表面及周围皮肤，待干后用10 ml注射器从水疱最底部充分抽吸内部的浆液，后给予复方黄柏液湿敷20 min；破溃的水疱表皮给予保留并保护，先用生理盐水湿敷清洁创面，后给予复方黄柏液湿敷20 min。（2）结痂处皮肤护理。结痂处用消毒剪沿周边将痂皮剥离剪去，不能强行撕脱。新结痂的皮肤较嫩，更换体位时注意保护，避免拖、拉、长期受压［3］。

2.3感染防护 （1）环境护理。维持室内适宜的温湿度，并进行空气消毒2次/d；使用气垫床，床单位保持清洁、舒适。（2）皮肤护理。指导患者穿棉质的宽松衣服，并勤换洗；保持指趾甲的清洁和适宜长度，强迫体位，避免搔抓皮肤引起感染；每日进行2次口腔护理、会阴护理。（3）严格无菌操作原则。患者痰培养示：产吲哚金黄杆菌3+，嗜麦芽窄食单胞菌3+，患者体温正常，必要时选择敏感的抗生素。患者气管切开、呼吸机辅助呼吸，按气管切开术后护理常规做好气管切开的护理，为患者吸痰时严格无菌操作，冷凝水及时倾倒，呼吸机管路更换1次/周；病房内放置快速手消液及医疗废物垃圾桶，使用后的敷料集中处理，治疗操作时严格无菌操作。

2.4饮食护理 患者皮肤出现多处水疱，加之患者高龄，蛋白质和体液大量丢失，极易导致营养不良［4］。（1）请营养科会诊，与营养师共同制定膳食计划，根据患者热量需要给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，肠内营养乳剂（TPF-T）500 ml胃管注入1次/d，保证营养供给。该例患者白蛋白29.9 g/L，水肿，遵医嘱给予进口人血白蛋白注射液50 ml静脉滴注，并定期监测蛋白、电解质等情况，及时调整饮食计划。（2）进餐时抬高床头30°，胃管注入速度要慢，指导陪人喂餐要少食多餐，进餐后30 min后可摇平床头。（3）治疗期间患者因应用大量糖皮质激素，可使胃酸分泌增加，诱发或加重消化性溃疡的发生；并可促进蛋白质的分解代谢，导致蛋白质大量丢失；还可促进糖原异生，引起高血糖［5］。告知家属及陪人禁食刺激性食物，避免粗糙、高糖食物的摄入。

2.5心理护理 （1）与患者及家属建立良好的护患关系。患者因病情重，病程长且反复，因此做好基础护理的同时，还要耐心细致讲述病情的发生、发展及预后情况。（2）心理放松训练。诱导患者分散注意力，告知家属通过陪同谈话、听音乐、阅读书报等分散注意力，消除患者的紧张情绪。（3）与家属做好沟通，及时发现患者的不良情绪，并鼓励家属多陪伴患者，增强其安全感。

3　讨论

大疱性类天疱疮常见于老年人，Katherine E.Bricke等报道有神经系统性疾病患者更容易患上大疱性类天疱疮［6］。该疾病病程长、愈合慢、全身皮损，自我形象受到损害，可导致全身多个部位黏膜受损，全身症状严重，预后较差，可因全身衰竭、继发感染或激素不良反应等致死。因此，做好皮肤护理及感染防护是护理工作中的关键。该例患者高龄重症且合并多种慢性基础病，皮损面积弥散，同时伴有肺部感染和低蛋白血症，护理难度极大，有效的心理疏导、细心的创面护理、感染防护、饮食指导和密切关注病情变化，患者病情得到有效控制，避免了各种并发症的发生。

［1］尹颂超，张云青，杨素莲，等.老年大疱性类天疱疮的临床特点及治疗分析［J］. 临床医学工程，2016，23（3）：371-372.

［2］苏新民，杨金有.糖皮质激素的合理应用［J］.中国实用医药，2010，5（8）：142-143.

［3］卢燕冰，周燕湘.1例重症大疱性类天疱疮的护理［J］.中外医学研究，2015，13（4）：163-164.

［4］张蕊，王彤，余梦清.1例重症大疱性类天疱疮患者的护理［J］.现代临床护理，2015，15（5）：78-80.

［5］吴惠蝶，陈燕璇，郭柔妹，等.系统性红斑狼疮患者医院感染分析及护理对策［J］. 现代临床护理，2009，8（1）：14-16.

［6］ BRICKE KE，WEAVER CH，SAVICA R， et al.A populationbased study of the association between bullous pemphigoid and neurologic disorders［J］.J Am Acad Dermatol，2014，71（6）：1191-1197.