腹腔镜胆总管探查取石术治疗胆囊结石合并胆总管结石81例

何少武，吴 波，康俊升，季风存，乔 峰，刘 杰，刘凯文

自1991年Stoker等［1］首次报道腹腔镜胆总管探查取石术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）以来，随着腹腔镜及内镜技术的不断完善和发展，LCBDE已逐步取代传统开腹手术。笔者所在医院2011年1月—2015年12月对81例胆囊结石合并胆总管结石患者施行了LCBDE手术，疗效满意，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 该组81例，其中男42例，女39例；年龄21～82岁，平均58.3岁；病程14 d至10年。该组病例术前均经B超、CT、MRCP等检查诊断为胆囊结石合并胆总管结石；胆总管直径 0．8～2．5 cm。均有程度不等的右上腹疼痛及胃肠道症状，其中发热36例，黄疸27例，合并胆源性胰腺炎9例，血淀粉酶650～2000 U/L。所有患者均无腹腔镜手术禁忌证。

1.2手术方法 该组均在全麻下，四孔法操作，体位及操作孔的选择同腹腔镜胆囊切除术。常规探查后，解剖胆囊三角，游离胆囊管及胆囊动脉，分别施钛夹后，先断胆囊动脉，暂不断胆囊管，以便牵引。解剖胆总管前壁，于胆总管中上段前壁纵形切开1．0～1．2 cm，可根据需要延长。 用取石钳取出结石，也可用吸引器将胆总管下端结石推挤至胆总管切口处，再行取石；泥沙样结石，可用吸引器冲洗取石，或经剑突下切口处操作孔放入纤维胆道镜，予网篮取石。结石可先放入标本袋与胆囊标本一并取出。最后胆道镜检查肝内、外胆道，确认取净结石后，若十二指肠乳头无水肿及狭窄、开闭良好，胆总管壁无明显充血水肿，胆管内无脓性胆汁，则一期缝合胆总管切口，用4－0可吸收线间断全层缝合，针距一般为0．2 cm；否则胆总管内均应置“T”管引流。直视下将“T”管由主操作孔引出，避免扭曲，张力适中，文氏孔处常规置引流管自右腋前线肋缘下切口引出。

2　结果

该组81例患者均在腹腔镜下顺利完成胆总管探查取石，无中转开腹，手术时间70～220 min，平均116 min，其中8例行胆总管一期缝合，73例行胆总管“T”管引流。术后2～7 d拔除腹腔引流管，8 W拔除“T”管，并常规在局麻下经窦道置入胆道镜行胆总管探查。该组术后发生出血1例，再手术时发现为胆总管壁切口处小动脉出血，予缝扎止血；胆瘘1例，为胆总管一期缝合术者，经术中常规放置的腹腔引流管引流治愈；胆总管残余或再发结石3例，发生率3．7%，均为拔除“T”管时胆道镜探查发现，并予取石；术后发生腹膜炎、腹胀3例，均予禁食、加强抗感染及支持等治疗治愈。随访6～12个月，均未见胆管狭窄及结石复发。

3　讨论

胆囊结石合并胆总管结石是外科常见病，目前，外科治疗方法包括传统的开腹胆总管探查取石术 （open common bile duct exploration，OCBDE）、LCBDE、腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）联合术前或术后内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic duodenal papilla sphincterotomy，EST）三种。但EST手术有并发出血、急性胰腺炎、乳头狭窄及Oddi括约肌破坏后造成的返流、感染等风险，甚至引起十二指肠穿孔等严重并发症，另外，多数EST患者还存在需分期手术的缺点，增加了患者的痛苦和负担。一般认为EST只适用于某些特定患者，如急性梗阻性化脓性胆管炎病情危重者或合并有较重的胆源性胰腺炎，须迅速解除胆道梗阻、控制炎症。近年来，随着腹腔镜技术的不断发展和普及，关于LCBDE的文献报道也日渐增多，相比传统的OCBDE手术，LCBDE具有创伤小、出血少、切口感染率低、术后恢复快等优点，而两者在手术的安全性、疗效及胆道残余结石、胆道狭窄等并发症发生率方面差异无统计学意义，因此，LCBDE已逐渐取代传统开腹手术，成为治疗胆总管结石的常规方法［2］。

关于LCBDE术后是否放置“T”管，目前仍然存在争议。争议的焦点主要集中在胆瘘、胆道残余结石及狭窄等方面。胆总管一期缝合，避免了术后“T”管长期留置及可能引发的相关并发症，在理论上显然更加符合微创、快速康复外科的理念，但也应充分认识本术式可能存在的风险。该组1例术后发生胆瘘即为一期缝合者，可能与术中反复网篮取石引起壶腹部水肿有关。笔者认为，只要严格掌握适应证，一期缝合是安全可行的，但不能完全代替“T”管引流。这也与多数文献报道相符［3，4］。LCBDE 术后胆总管一期缝合的适应证归纳为：（1）胆总管直径＞0．8 cm；（2）术前未合并急性胰腺炎或急性化脓性胆管炎；（3）术中胆道镜检查结石取尽、无残留；（4）胆管壁无明显炎症、胆管下端通畅、乳头无水肿狭窄；（5）不合并有肝内胆管结石。否则，胆总管内均应置“T”管引流为妥。

由于早期开腹胆总管探查取石、“T”管引流患者，术后15～30 d拔除“T”管时，发生胆汁性腹膜炎者并不少见，加上腹腔镜手术对腹腔的刺激干扰小，术后粘连轻，可能影响窦道的形成，故LCBDE术后“T”管留置的时间一般是8周。该组有3例拔管时经窦道胆道镜探查发现胆总管结石，用网篮顺利取出结石。由于术中胆道镜检查均无结石残余，是否因“T”管长期留置加速了结石的形成，还有待于进一步研究。所以，LCBDE术后拔“T”管时，应常规经窦道胆道镜探查，一般可在局麻下进行。

对于病程较长、反复发作的中老年患者，由于长期、反复使用抗生素，胆道感染一般以多重耐药菌感染者居多，在急性发作期是否适合行LCBDE手术，或列为手术相对禁忌证，仍有待于进一步研究。由于胆道镜探查取石过程中，大量盐水的冲洗、气腹等因素，可能造成感染扩散，术后并发急性腹膜炎、腹胀、胃肠功能恢复慢等情况。该组有3例即是如此。因此，笔者认为，手术时机一般应在炎症控制后2～3个月为宜。

［1］ STOKER ME，LEVEILLE RJ，MCCANN JC JR，et al.Laparoscopic common bile duct exploration［J］.J Laparoendosc Surg，1991，1（5）：287-293.

［2］ GRUBNIK VV，TKACHENKO AI，ILYASHENKO VV，et al.Laparoscopic common bile duct exploration versus open surgery：comparative prospective randomized trial［J］.J Surg Endosc，2012，26（8）：2165-2171.

［3］张雷达，别平，陈平，等.腹腔镜胆道探查术后胆管一期缝合与T 管引流的疗效比较［J］. 中华外科杂志，2004，42（9）：520-523.

［4］张日新，郑直，何涛，等.腹腔镜胆总管探查取石术后胆管一期缝合与T管引流比较的系统评价［J］.中华循证医学杂志，2011，11（10）：1161-1165.