水肿的临床治疗验案举隅

吴东腾

（太原师范学院校医院，山西太原030006）

水肿是指水液滞留体内，泛溢肌肤而引起眼睑、头面、四肢、胸腹部、背部等某一部分水肿、甚至蔓延至全身浮肿，按之凹陷不起。严重者，还可伴有胸水、腹水等症。水肿与鼓胀不同，二者皆可见全身浮肿，但水肿是以头面部或下肢先肿，逐渐遍及全身，腹部皮肤无青筋暴露，一般皮色不变。鼓胀先见腹部肿大，继而出现下肢或全身浮肿，腹部皮肤有青筋暴露是其特征，临床当以鉴别之。

1 对水肿的认识

人体内津液生成、输布与排泄主要和肺、脾、肾等脏关系密切。中医学认为，饮入于胃、游溢精气，上输于脾。脾主运化水液与水湿。脾主升，脾气散精上归于肺。肺主宣发肃降，通调水道，下输膀胱。肾与膀胱相表里，肾主水液司二便。因为全身的津液都要经过肾的蒸腾气化，升清降浊，小便排出的多少调节着全身的津液代谢。故水肿的形成其本在肾，其标在肺。《内经》云“诸湿肿满，皆属于脾。”

水肿的病因很多，如外邪中风邪袭表，肺失宣发肃降，通调失职。水湿之邪浸于肌肤、脾失运化。若饮食起居失常，或劳倦内伤也可导致肺失通调，脾失转输，肾失气化，三焦水道不畅。故水肿一症，源于全身气化功能障碍，水液不能排出体外，潴留体内，泛溢肌肤而发为水肿。

水肿之治法比较明确，在《金匮要略·水气病》中提出“腰以上肿发其汗，腰以下肿需利小便”。现就临床上治疗水肿病例举隅报道如下。

2 病案举隅

2.1 手足水肿

王某，男，40岁，农民，2015年8月25日初诊。主诉：手足水肿并渗水一月余。患者就诊时平举起双手，两手重度水肿且从手掌心向下不停地流出水液，两足外裹棉套（为吸水），脚穿大号拖鞋，双足与双手一样高度水肿，有水液不断渗出。双手水肿至腕关节止，双足水肿到踝关节止。身体其余部分全部正常，无水肿，亦无水液渗出。饮食、二便、睡眠均正常无异。因双手渗水严重无法诊脉，舌淡红苔薄白。自述发病已有一月余，经西医输液1 w，同时服西药片（药名不详）未效。后转中医就诊，服中草药也未见效果。中医辨证为寒湿困脾、脾运失司，治宜利湿健脾。经曰“治湿不利小便，非治其也”。方用五苓散加减。药物组成：茯苓15 g，猪苓 10 g，泽泻 10 g，炒白术 10 g，薏仁 10 g，车前子（包）10 g，炙甘草6 g。3剂，水煎服。

二诊：患者手足水肿大减，手足均不再往外渗水，效不更方，原方再进3剂。

三诊：病人痊愈、手足恢复正常、患者谢绝善后服药。

追访半年病未复发。

按语：中医学认为，脾主运化水湿，性喜燥而恶湿，脾主肌肉四肢，手足为四肢末梢，患者长时间站于水中，水湿浸于肌肤，寒湿内盛，脾气被遏，运化失司，水湿之邪停留于体内，溢于肌肤，故见手足水肿甚重，因水湿过盛故外渗而流出。急则治其标，去除水湿为当务之急。方中茯苓、猪苓、泽泻三药利水渗湿，白术燥湿健脾，薏仁渗湿健脾，车前子利水渗湿，引湿从小便出，甘草调和诸药。诸药合用淡渗利湿、运湿健脾。动物实验表明，猪苓利尿效果显著，其机制主要是能抑制肾小管的重吸收功能。泽泻生用，茯苓、白术都有较好的利尿功效。复方药理实验表明，五苓散在机体水液代谢障碍时，利尿作用尤其显著，对健康人及正常动物均无利尿作用。

2.2 全身水肿

王某，女，18岁，山西隰县人，2015年7月18日初诊。患者自述，因肾炎全身浮肿入隰县医院住院半年疗效不显，患者因家贫无法继续支付医药费而出院，来太原投亲。经山西省武警医院检查后，告知患者“左肾中度损伤，右肾重度损伤”。当时正值盛夏，患者穿着毛背心外套等厚衣服，全身高度浮肿，无水渗出，按之凹陷不起，每日因腰痛卧床，腹胀，神志清楚，语声低微，少气乏力，面色白虚浮。月经量少，色淡，痛经，纳差。无一滴尿液，大便数日一行，不干。舌淡胖，苔白腻，边有齿痕，脉沉弱。诊为脾肾阳虚，治宜温补脾肾之阳，用真武汤加减。药物组成：炮附子10 g，肉桂10 g，茯苓15 g，炒白术10 g，党参10 g，生姜三片，炒杜仲10 g，1 剂，水煎温服。

二诊：患者自述服1剂中药后，小便滴出几滴，且有想吃饭的念头，于是自作主张又照原方买回了第2剂中药，服完后小便由滴变成尿流，量虽不多，但病人很开心，饭量也有所增加，故来复诊。效不更方，原方再进3剂。

三诊：全身水肿大减，腰痛减轻，饮食增加，尿量也逐渐增多，原方再进3剂。

四诊：精神状态良好，水肿基本消退，面色基本正常，无肿胀，腰不痛，可自由活动，下肢按之无凹陷不起，饮食正常，尿量增多，基本正常，又进3剂。

五诊：患者面色红润，精神佳，浮肿痊愈，饮食、二便均正常。去山西武警医院复查，左右两肾全部正常。患者提出暂停服中药，想回家探望父母，嘱其低盐饮食，忌食辛辣，起居有时，预防感冒，忌过劳累，以防复发。

按语：该病西医诊为慢性肾炎。中医学认为，水肿病其本在肾，肾阳为全身阳气的根本，肾阳不足，不能温煦脾阳，致脾阳虚衰，最终形成脾肾阳虚，肾阳不足不能蒸腾化气行水，脾虚运化无力使水液不能正常输布与排泄而停留在体内，形成全身水肿。腰为肾之府，腰失温煦，气血流通不畅，不通则痛，故腰痛而卧床不起。中阳衰败脾失健运，故腹胀纳少，中气不足则语声低微，气血生化无源不能下注血海，故月经量少，色淡。气虚血少运行无力则痛经。脾肾阳虚不能温煦形体故形寒肢冷。舌淡胖，苔白腻，脉沉弱皆为脾肾阳虚之征。方中炮附子温肾助阳，化气行水，暖脾土运水湿，药理实验表明，炮附子有强心作用，对中枢神经系统有兴奋作用，能提高机体耐寒能力，对垂体-肾上腺皮质系统有双向调节作用。生姜有兴奋血管运动中枢的作用，能促进血液循环，散四肢之水而和胃气。茯苓、白术健脾利湿，淡渗利水，党参补气，杜仲补肝肾治腰痛，诸药合用，能改善血液循环，特别是能增加肾脏血流量，进而促进肾功能恢复，达到温阳利水之功。因病人肾脏损伤严重，故不能用车前子利尿，病久阳损及阴，故时有潮热等症，患者病情危重，太原几家医院都不收其住院，故第1次只开1剂药，以探察病情，以后逐渐增量。

3 体会

病案1是典型的局部水肿，病程短。由水湿之邪外侵入体，脾被湿困，失于健运，水湿停留体内聚于手足而发水肿，水湿过盛故水液渗出而外流。病属实证，实则泻之。以渗利水湿为主，兼以健脾以治愈。

病案2是复杂的久病，全身重度水肿，无一滴尿液排出。因肾阳虚衰不能蒸腾化气行水，水液的输布与排泄功能均失常，致水液停聚体内横溢于肌肤，故全身浮肿，按之凹陷不起，膀胱气化失司，故无尿液排出。肾为先天之本，脾为后天之本，两脏相互影响，致脾肾两脏阳气皆虚，全身功能低下。病属虚证，虚则补之。以温补脾肾之阳为主，兼以利湿健脾。病人年轻，脏腑功能健旺，加之药证相符，故病虽重但也效如桴鼓。

总之，水肿病在临床很常见，临证当根据水肿的部位、病程的长久短暂，水肿的病因病机等，辨明其虚实寒热而立法处方，随证以治之，定能收到良好的效果。