小柴胡汤治疗三阳证之目病探讨

马芬俞

（山西中医药大学中医临床学院，山西晋中030619）

小柴胡汤出自东汉名医张仲景《伤寒论》，由柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣组成。具有和解少阳、调和气血、扶正祛邪之功，主治少阳证之“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，脉弦”。方中柴胡透达少阳之表邪，疏解气机之壅滞；黄芩清少阳之里热，二药配合清除寒热往来，口苦咽干；半夏、生姜和胃降逆；人参、甘草、大枣补肺健脾胃以扶人体之正气。本方是治疗少阳病的主方，广泛应用于临床各科。笔者在临床中发现辨证应用本方治疗三阳证之目病，疗效显著。现探讨其机理如下。

1 中医眼科六经辨证之起源

经络运行气血，沟通表里，贯穿上下，联络脏腑、器官，把人体连接成一个有机的整体。如《灵枢·口问》中提到“目者，宗脉之所聚也”。《灵枢·邪气脏腑病形》曰“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为之睛”。说明眼维持正常的视觉功能，脏腑精气上注于目是经络不断地输送气血上行的结果。张仲景撰写了《伤寒杂病论》，创立了六经辨证体系，在中医学的发展史上产生了巨大的影响，柯韵伯评价其“仲景六经为百病立法，不专为伤寒一科”。20世纪70年代，著名中医眼科专家陈达夫在《伤寒论》六经辨证的基础上，结合自己对眼病辨证的临床实践经验，编著了《中医眼科六经法要》，将《伤寒论》六经学说从理论到实践全面融汇于眼科证治之中。把眼病分为太阳目病、少阳目病、阳明目病、太阴目病、少阴目病、厥阴目病。

2 太阳、阳明、少阳经络循行特点与目病的关系

《灵枢·经脉》说：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额交巅。”即足太阳膀胱经，起于目内眦之睛明穴，上额循攒竹，交巅下项，挟脊抵腰至足。当太阳经受邪，则见目暴病、头项强，眉头胀痛，赤脉从上而下。《灵枢·经脉》说：“胃足阳明之脉，起于鼻之交额中……至额颅。”即足阳明经起于鼻旁迎香穴，经过目内眦睛明穴，行目眶下，入齿环唇，循喉咙，从缺盆下行经胸腹至足。当阳明经受邪，则见鼻干，目眶痛或前额胀痛，赤脉由下而上；若见目上眶痛胀，则辨为太阳阳明合病。《灵枢·经脉》说：“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后……。”即足少阳胆经起于目锐眦之瞳子髎，由听会过上关，下耳后，上抵额角之颔厌。当少阳经受邪，则见耳聋目赤，两侧头痛，锐眦角痛，赤脉由外走向内。正如《灵枢·论疾诊尺篇》说：“诊目病，赤脉从上下者太阳病，从下上者阳明病，从外走内者少阳病。”陈达夫《中医眼科六经法要》中提到太阳目病之提纲为“凡目暴病，白珠红赤，大眦内震廓血丝较多，或从上而下者特甚，鼻鸣或不鸣，微恶风，或顶巅脑项痛，或半边头肿痛……”。阳明目病之提纲为“气轮血丝满布，乾廓坤廓尤多，羞明、流泪、额前痛、目眶痛，兼恶风寒，项背强，微汗出……”。少阳目病之提纲为“两额角或太阳穴胀痛，或口苦咽干，目赤羞明，锐眦兑廓血丝较甚，脉弦细或沉紧者，少阳伤寒也”。［1］充分说明眼和三阳经脉的关系极为密切，眼部疾病的表现多与经脉的循行有关。

3 应用小柴胡汤治疗三阳证之理论依据

《伤寒论》第148条“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也，汗出，为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”［2］本条原文是论“阳微结”的脉证，是论三阳气机的轻度郁结，是三阳同病的轻证。伤寒五六日，头汗出，是阳郁于里，不得宣发，郁热上蒸的表现；微恶寒，是太阳表证尚在；手足冷，是阳郁于里，而不能外达于四末；心下满，口不欲食，是少阳气郁，胆腑疏泄失调，胃气失和，因心下是足少阳经分支的循行部位。大便硬，是阳明热邪。必有表，复有里也，是既有太阳表的微恶寒，又有阳明里的大便硬。可与小柴胡汤和解少阳，来外和太阳，内调阳明。临床眼科经常见到三阳同病的证候特点，应用本方治疗，疗效显著。

4 验案举隅

典型病例：曾治一针眼靠近外眦部患者，女，34岁，主诉左眼红肿、疼痛5 d余。发病开始时自觉左眼肿痒疼痛，恶寒，发热，便干，在当地医院给予“滴妥布霉素滴眼液”，并自行服用“三黄片、牛黄解毒片”3 d，但症状加重遂就诊。检查见左眼上睑红肿高起，肿痛连及左侧额部及鼻梁，不能睁眼，外眦部近睑缘可见约0.8 cm大小麦粒样硬结，压痛明显，伴外侧球结膜高度充血水肿。全身伴微恶寒，时有汗出，口干、胃脘部不适，不思饮食，大便2日一行，触摸手脚冰冷，舌苔白，脉细。考虑到汗出恶风表证犹在当解其表，但汗之必加重口干、便秘在里的阳明里热之结。故巧取仲景之小柴胡汤，使“上焦得通”而表解，“津液得下，胃气因和”而阳明里和。处方：柴胡15 g，黄芩10 g，法半夏 10 g，党参 10 g，荆芥 10 g，大枣、生姜各 6 g，甘草3 g，连翘15 g。服4剂后，诸症减轻。

按语：小柴胡汤由于其配伍的独特性，具有调畅气机、宣通内外、畅达三焦的作用，在和解少阳的基础上，可达到外解太阳，内和阳明的效果。临床可治疗三阳同病，而病变的重点在少阳。眼科名家陈达夫在《中医眼科六经法要》中提到目病须分五轮、八廓、辨六经。分析本例患者初期是风热毒邪侵及胞睑所致的表证。因自行服用清热解毒、泻下通便之药，表邪不但未去，反使毒邪内陷。微恶寒，是太阳表证犹在；口干、胃脘部不适，不思饮食，是少阳气郁，胆腑疏泄失调，胃气失和；大便硬，是阳明热邪在里。故选取小柴胡汤和解少阳，来外和太阳，内调阳明，诸症很快减轻。

“目不因火则不病”，临床火邪容易引发目病，医家用药多集中于清热解毒凉血类药物，疾病初期经常过用苦寒泻下药物使表邪未解，误伤正气，邪气内陷，出现三阳同病。临床对外邪未传脏腑，而表证仍在，应疏散在表之邪，不用泻下，少用苦寒，以免重伤其正。小柴胡汤可三者兼顾，不失为眼科三阳证的首选方。但一定要分清表里，要注意辨证用药。