健肾壮骨活血汤治疗早中期股骨头缺血性坏死25例

邓义模

（重庆市璧山区中医院，重庆 402760）

股骨头缺血性坏死（avascular necrosis of femoral head，ANFH）是由于各种的原因所致股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡和修复，继而发生股骨头结构改变，股骨头塌陷，关节功能障碍的疾病。ANFH多发生于30～50岁的中青年人群，40%～80%为双侧发病，约80%未经治疗的ANFH在1～3年内会发生股骨头塌陷，后期疗效差［1］。笔者用健肾壮骨活血汤治疗早中期股骨头缺血性坏死效果较好，报道如下。

1 临床资料

共25例（35髋），均为2011年2月至2016年8月我院收治的股骨头缺血性坏死患者。男17例，女8例；年龄36～65岁，平均（44.23±6.25）岁；左侧7例，右侧8例，双侧10例；ARCO分期为ⅠB期4髋，ⅠC期7髋，ⅡA期11髋，ⅡB期8髋，ⅡC期5髋。

西医诊断标准：根据中华医学会成人股骨头坏死诊疗标准专家共识意见（2012版）［2］。①以腹股沟、臀部和大腿部部位为主的关节痛，偶尔伴有膝关节疼痛，髋关节内旋活动受限，常有髋部外伤史，皮质类固醇应用史，酗酒史以及潜水员职业史等；②MRI的T1显示带状低信号或T2显示双线征；③X线片改变常见硬化、囊变及新月征等；④CT扫描改变，硬化带包绕坏死骨、修复骨，或软骨下骨断裂；⑤核素骨扫描初期呈灌注缺损（冷区），坏死修复期示热区中有冷区即“面包圈样”改变；⑥骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。

ARCO分期标准［3］：0期骨活检结果与缺血性坏死一致，其他所有检查均正常。Ⅰ期为骨扫描阳性或MRI阳性或两者均呈阳性，依股骨头累及的位置，病变细分为内侧、中央及外侧；股骨头受累区，ⅠA期小于15%，ⅠB期15%～30%，ⅠC期大于30%。Ⅱ期为X线片表现为股骨头斑点状改变，骨硬化，囊性变及骨质稀疏，无股骨头变扁，骨扫描及MRI呈阳性，髋臼及关节间歇无改变，依赖股骨头受累的位置，病变细分为内侧、中央及外侧。股骨头受累区，ⅡA期小于15%，ⅡB期15%～30%，ⅡC期大于30%。Ⅲ期为X线表现为新月征，依股骨头受累位置，病变可细分为内侧，中央及外侧。新月征长度，ⅢA期小于15%，ⅢB期15%～30%，ⅢC期大于30%。或股骨头塌陷，ⅢA期小于2mm，ⅢB期2～4mm，ⅢC期大于4mm。Ⅳ期为X线表现为股骨头关节变扁，关节间隙变窄，髋臼硬化，囊性及边缘骨赘。

中医证候标准：参考《中医病证诊断疗效标准》［4］拟定。①有明显的髋部外伤史；②无髋部外伤史而有长期服用激素，过量饮酒等；③髋部疼痛，以内收肌起点处为主，疼痛可呈持续性或间歇性，可向下放射痛至膝关节；④行走困难，呈跛行，进行性加重；⑤髋关节功能障碍，以内旋外展受限为主，被动活动髋关节可有周围组织痛性痉挛，⑥X线检查可见股骨头密度改变及中后期的股骨头塌陷。中医辨证为气滞血瘀型即髋部疼痛，动则加剧，关节屈伸不利，跛行乏力，舌紫暗，脉弦涩或沉涩。

纳入标准：①符合中西医诊断标准；②知情同意；③年龄20～65岁；④ARCO期标准Ⅰ～Ⅱ期，股骨头未塌陷。

排除标准：①随访期间酗酒、原坏死侧股骨颈骨折、髋关节脱位；②其他髋关节疾患；③合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病及精神病；④哺乳期或妊娠期妇女；⑤其他因素或治疗使病情变化。

2 治疗方法

自拟健肾壮骨活血汤。桃仁20g，红花15g，丹参15g，川芎10g，当归12g，怀牛膝15g，川牛膝10g，地龙10g，骨碎补15g，巴戟天15g，肉苁蓉10g，杜仲10g，蒲黄10g，土鳖虫10g，鹿角胶10g，熟地黄10g，黄芪20g，甘草9g。加水1000mL，浸泡30min，3煎合1剂。取药汁300mL，日服1剂，每次服100mL，每天3次，饭后温服。并嘱患者自行进行患部推拿，弹拨患髋痛点；捏揉拿患髋周围肌肉；击打患髋，并擦患髋痛点；反复旋转、屈伸、内收、外转患髋关节。每个动作做100～200次，共30min，每天3次。1个月为一疗程，共治疗3个疗程。

3 观察指标

观察Harris评分量表（疼痛、关节功能、关节运动、行走能力4项）。优为评分大于90分，良81～90分，中71～80分，差为评分小于70分。观察VAS疼痛直观量表，10个刻度，两端分别标“0”和“10”，“0”表示无痛，“10”表示难以忍受的最剧烈的疼痛。ARCO分期影像学观察，好转：治疗后X线片、CT或MRI显示较治疗前等级减轻；稳定：治疗前后X线片、CT或MRI显示大致相同，分期等级不变；加重：治疗后X线片、CT或MRI显示较治疗前分期等级加重。根据Harris评分标准［4］进行功能评定，观察CT的改善情况［5］（片状低密度消失，囊性变吸收）。

4 疗效标准

参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》股骨头缺血性坏死疗效评定标准。治愈：行走无跛行，髋关节无疼痛，下肢无短缩，功能完全或基本恢复。好转：症状减轻，髋关节活动功能改善，下肢短缩在1cm内。未愈：症状无改善。

5 治疗结果

治愈10髋，好转21髋，无效4髋，总有效率88.57%。12个月后随访，治愈8髋，好转23髋，无效4髋，总有效率88.57%。

Harris评分治疗前为（72.56±8.35）分，治疗后为（87.11±9.36）分，12个月随访为（83.1±8.67）分，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

VAS评分治疗前为（5.16±2.25）分，治疗后为（2.37±1.06）分，12个月随访为（2.52±1.37）分，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

治疗后影像学观察，好转4髋，稳定27髋，加重4髋；12个月后随访好转4髋，稳定27髋，加重4髋。

6 讨 论

股骨头主要由旋股内、外侧动脉供血，当股骨头因大量使用激素或长期酗酒，使此处血管断裂或引起该出血管内皮损伤，导致股骨头血供中断，骨组织缺氧、代谢紊乱，引起致骨细胞萎缩死亡最终使股骨头缺血性坏死。股骨头缺血性坏死的早中期，髋关节的生物力学已经发生了改变，如不及时治疗，股骨头一旦出现了塌陷，将会导致髋关节的生物力学发生改变，由于力学结构的改变，反过来又会加重关节的破坏，最终导致只能进行人工全髋关节置换。由于人工假体关节的使用寿命和需要多长返修，这就使得早中期股骨头缺血性坏死的保守治疗极其重要。

股骨头缺血性坏死属中医“骨痹”、“骨蚀”、“骨痿”、“骨痪”等范畴。“骨痹”、“骨蚀”、“骨痿”、“骨痪”应理解为股骨头坏死情况发展变化不同阶段的不同症状特征。《素问》谓；“肾主身之骨髓。”肾精充足则骨髓生化有源，若肾精虚少则骨髓化源不足，骨骼失养；肾为先天之本，肾气亏虚则推动无力，血行不畅，瘀阻血脉，骨质失养，新骨不生。因此，本病多以肾虚为本，血瘀为标，多为虚中夹实之证。

健肾壮骨活血汤方中桃仁、红花、当归、地龙、骨碎补、土鳖虫为活血要药。现代药理研究表明，桃仁对二磷酸腺苷诱导的血小板聚集有很强的抑制作用［5］。红花具有活血通经、祛瘀止痛功效，其作用机制主要为抗凝血、抗血栓形成，抑制ADP诱导的血小板聚集［6］。土鳖虫具有散血瘀、消坚结、解凝活血、接骨续筋、消肿止痛等功效［7］。研究表明［8］，土鳖虫水浸膏可使大鼠血球压积、全血高切黏度、全血低切黏度、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数均明显降低，使红细胞沉降率、血沉方程常数明显升高，从而使血液黏度降低。鹿角胶、熟地黄、黄芪、当归可温补肝肾、强壮筋骨。牛膝入肝、肾经，怀牛膝补肝肾、强筋骨，川牛膝活血通经，牛膝中的牛膝多糖具有抗凝血的作用［9］。丹参味苦微寒，活血生新，祛瘀止痛。黄芪补气生血活血。杜仲补肝肾，益精气，坚筋骨。川芎辛香走散，旁达四肢，使诸药补而能通。甘草既能补气，又能调理诸药。诸药合用，可表里兼顾，温散而不伤阴，益气补肾，兼顾活血，痹宣经通，故诸证可愈也。

健肾壮骨活血汤治疗早中期股骨头缺血性坏死能缓解疼痛，增加患髋活动度，提高生活治疗，保持股骨头的完整性，防止塌陷，阻止或推迟换髋时间。