针法、耳穴贴压联合康复训练治疗脑卒中后肩手综合征的疗效分析

高艳雯，奚广军

（1.扬州友好医院康复科，江苏 扬州 225009；2.无锡市人民医神经内科,江苏无锡 214023）

肩手综合征（Shoulder Hand syndrome，SHS）是脑卒中肩部疼痛性运动障碍为主要表现的症候群。近年来，中医外治法对于SHS的诊治积累了丰富的经验，但是具体作用机制的研究有待深入探讨[1-3]。本次研究笔者重点探讨针法、耳穴贴压联合康复训练治疗SHS的临床效果及可能的作用机制。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015-01-2017-01就诊于我院的136例脑卒中后肩手综合征患者为研究对象，随机分配为对照组和治疗组。对照组患者68例，男37例，女31例，年龄 50-75 岁，平均（63.0±3.2）岁，病程 30～215 d，平均（84.2±21.6）d；Ⅰ期 33 例，Ⅱ期 25 例，Ⅲ期10例；脑出血36例，脑梗死32例；治疗组患者68例，男 38例，女30例，年龄50-75岁，平均（62.7±3.5）岁，病程 30～220 d，平均（86.4±23.0）d；Ⅰ期 35例，Ⅱ期24例，Ⅲ期9例；脑出血35例，脑梗死33例；两组患者的一般资料经SPSS.20软件处理，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

参照《各类脑血管疾病诊断要点》[4]中标准诊断脑出血、脑梗死；参照《康复功能评定学》[5]中诊断标准和分期标准诊断肩手综合征。

纳入标准 （1）患者年龄50-75岁；（2）经CT或MRI证实；（3）首次发生脑卒中；（4）符合上述脑出血、脑梗死的诊断标准；（5）无意识障碍；（6）生命体征平稳；（7）肩手综合征 I、II、III期；（8）认真阅读并签署知情同意书。

排除标准 （1）病情恶化者；（2）生命体征不平稳者；（3）可逆性神经功能缺损、短暂性脑缺血发作者；（4）合并有严重心肺、肝、肾等器质性病变者；（5）重症感染者；（6）精神障碍无法配合者；（7）其他疾病导致上肢运动功能障碍者。

1.3 治疗方法

两组均接受减轻脑水肿、改善循环、营养神经、清除氧自由基等常规基础治疗。

对照组在此基础上加用康复功能训练，主要进行上肢和手的功能训练，包括主动运动及被动运动，患者自己利用健手握住患手做患侧上肢上牵运动及手腕关节的屈伸、背伸等运动，如上肢上举、抓握活动等。另外，配合进行向心加压缠扎法：每一手指由远端向近端缠绕一直径2 mm的线，缠完后迅速拉开缠绕的线绳，然后由掌指关节处向近端缠绕至腕关节，迅速拉开线绳后再由腕关节向上缠绕上肢，每日可重复2次，每次30 min。

观察组患者则在对照组基础上加用针法、耳穴贴压治疗。①取穴：取患侧肩井、肩贞、肩髃、曲池、手三里、合谷、大椎、外关、养老、天鼎为主穴；随症取穴，痛者配关冲；病久配气海、足三里；手指屈伸不利甚者配中渚；腕部拘挛配大陵；肿胀甚者配八邪；肘部拘挛配曲泽。采用直径0.3 mm的1.5寸毫针直刺为主，平补平泻，留针30 min;②耳穴压豆：取穴：肩、指、腕、枕、肝、脾、交感穴。将耳廓消毒后以王不留行籽贴压在穴位压痛点上，由轻至重，直到酸麻痛或灼热感为度，按压30～60 S/次，双耳交替，3 d更换1次，每周2次，两组均以每2周为1个疗程，连续观察3个疗程。

1.4 观察指标

（1）参照简化 McGill疼痛问卷（SF-MPQ）[6]中疼痛模拟视觉评分（VAS）、疼痛分级指数（PRI）、疼痛强度（PPI）评分评价疼痛，总分60分，评分愈低，痛感愈轻。（2）采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）[7]评价治疗前后焦虑程度，评分愈高，焦虑越严重。（3）用Fugl-Meyer法[5]、Barthel指数分别对患者的上肢关节运动功能、日常生活能力进行评定。（4）治疗前后抽取静脉血5 ml，离心处理后留取上清液，采用酶联免疫吸附试验ELISA法监测降钙素基因相关肽(CGRP)、同型半胱氨酸（Hcy）、P 物质水平，试剂盒由上海太阳生物技术公司提供，所有操作均严格按照试剂盒说明进行。

1.5 疗效标准

参照《康复功能评定学》[5]评定。显效：关节疼痛、水肿等症状消失，无肌肉萎缩或无明显萎缩，关节活动度正常；有效：症状基本消失，肌肉轻微萎缩，活动轻度受限；无效：各方面无变化，甚至加重。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0分析数据，计量资料用均数±标准差(±s)表示，数据符合正态分布，且方差齐，McGill、焦虑评分、Fugl-Meyer评分、Barthel指数及血清因子水平的组间对比用独立样本t检验，计数资料采用X2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者有效率对比

治疗组有效率91.2%相比对照组的73.5%明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较（n）

2.2 两组患者McGill、焦虑评分对比

两组患者治疗前差异性不显著（P＞0.05）；治疗后治疗组患者McGill、焦虑评分均显著低于治疗前及对照组患者（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者McGill、焦虑评分对比(±s)

表2 两组患者McGill、焦虑评分对比(±s)

注：与同组治疗前相比，aP＜0.05；治疗后与对照组比较，bP＜0.05

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2.3 Fugl-Meyer评分、Barthel指数比较

两组患者治疗前的Fugl-Meyer评分、Barthel指数差异性不显著（P＞0.05）；治疗后治疗组患者Fugl-Meyer评分、Barthel指数均显著高于治疗前及对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组患者血清炎性因子水平变化

治疗前，两组患者的血清CGRP、Hcy、P物质水平无显著差异（P＞0.05）；治疗后，两组患者的CGRP水平均显著升高，Hcy、P物质水平则均有下降，但是治疗组下降程度更明显（P＜0.05）。见表4。

表3 两组患者治疗前后Fugl-Meyer评分、Barthel指数比较(±s)

表3 两组患者治疗前后Fugl-Meyer评分、Barthel指数比较(±s)

注：与同组治疗前相比，aP＜0.05；治疗后与对照组比较，bP＜0.05

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3 讨论

脑卒中后肩手综合征属于中医学“痹证”、“经筋病”、“痿疾”等范畴，为本虚标实之证，气血瘀滞、脉络闭阻为其关键病机特点。临床须以益气养血、活血通络、化瘀利水为治疗大法。近年来，针刺作为中医外治法之一具有疏通经络、活血止痛之效，还能通过影响大脑皮层生物活动，改善脑部供血，利于恢复患肢的正常肌张力[8]。本文针刺肩井为足少阳经穴，可疏调诸阳经经脉；针刺肩贞善治肩胛疼痛、手臂不举，可达清头目、通经络之效；针刺肩髃可疏经通络、理气化痰；曲池、手三里、合谷为多气多血之阳明经腧穴，可益气生血、通经活络、化解疼痛；大椎属于督脉腧穴，为调整全身机能要穴，可有振奋阳气、驱邪外出之功；外关为手少阳三焦经络穴，可疏通经脉以止痛；养老穴为治疗脑血管病后遗症的要穴，针刺之有清头明目、舒筋活络之功；针刺天鼎可疏经通络、消肿止痛、理气化痰，并可降逆泻火、清燥存阴；上穴共用，共奏宣通经气、活络舒筋、化淤止痛之效。耳穴贴压作为中医外治法之一，具有操作简便、经济实用、作用持久、耐受性好、无毒副作用等优势，该法以中医脏腑经络学说为依据，通过采用王不留行籽刺激耳廓的相应穴位而达到调节气血、平衡阴阳的目的。本次研究中贴压肩、指、腕通经活络，减痛消肿；枕穴、交感贴压可兴奋交感神经，调节神经递质水平，达到抗抑郁之效；肝穴贴压能疏肝解郁、调畅情志；脾穴贴压能健脾益气、补气行气；总之，通过耳穴贴压能使气至病所，调整经络感传[9]。

表4 两组患者血清因子水平变化（±s）

表4 两组患者血清因子水平变化（±s）

注：同组比较，aP ＜0.05；组间比较，bP ＜0.05

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本次研究结果显示，加用针法、耳穴贴压中医外治法治疗的治疗组患者临床疗效更高（P＜0.05），且两组患者McGill、焦虑评分均显著降低（P＜0.05），Fugl-Meyer评分、Barthel指数均显著升高（P＜0.05）；且治疗组上述评分变化程度比对照组明显(P＜0.05)，这说明针法、耳穴贴压联合康复训练三者协同作用能显著减轻SHS患者肩手关节痛感，缓解焦虑等不良情绪，提高肢体运动功能及日常活动能力，其临床效果优于单纯康复训练，凸显出中西医结合外治的优势。另外，治疗前SHS患者血清中CGRP呈低表达，而Hcy、P物质呈高表达，这说明SHS患者存在一定的神经功能损害。现代医学认为，交感神经功能障碍是SHS发生的重要病理机制，其会产生CGRP、Hcy、P物质等一系列炎症异常因子。CGRP作为一种感觉神经递质，与肌肉痉挛疼痛、血管内皮细胞功能、肢体肿胀、骨骼肌松弛等密切相关[10]；高Hcy可致神经生物学改变，伤及神经细胞，引起神经功能损害，卒中后可引起中枢单胺递质异常等一系列病理改变，从而引发并加重抑郁[11]。P物质于中枢神经系统和周围神经系统中广泛分布，主要定位于感觉神经纤维，可参与痛觉的调控，产生疼痛，启动神经源性炎症反应[12]。本研究中，随着病情好转，SHS患者CGRP水平的表达均明显升高，Hcy、P物质水平则均有下降，这进一步证实，CGRP、Hcy、P物质是参与病情进展的重要因子，其水平变化与SHS病情严重程度有一定相关性，也可以证实，本次治疗方案起效的作用机制可能在于通过调控CGRP、Hcy、P物质水平以抑制神经源性炎症反应、减轻神经功能损害。

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