经皮微通道显微镜手术治疗局灶性胸椎黄韧带的疗效观察及其影响因素分析

2018-03-15陈会平

颈腰痛杂志 2018年1期

陈会平

（湖北省荆门市第二人民医院，湖北荆门 448000）

胸椎黄韧带骨化症 (ossification of ligamentum flavum,OLF)是亚洲人群常见的骨科疾病，疾病发生率随年龄增长而升高，OLF会引起胸椎管狭窄，造成患者下肢瘫痪，其发病原因尚不完全清楚，可能与炎症、代谢以及慢性损伤退变等有关[1，2]。局灶性OLF临床症状与体征不典型，易混淆于其他下腰部疾病而延误诊治。胸椎椎管后壁切除减压是局灶性OLF治疗的基本方法，常用手术方式包括后路半椎板或全椎板切除[3]。随着内镜技术、显微技术的成熟与完善，经皮微通道显微镜手术在椎间盘突出症、椎管内肿瘤治疗上得到了肯定[4,5]。本研究旨在探讨局灶性OLF患者采用经皮微通道显微镜手术治疗疗效，并分析其影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2008-01-2016-12期间收治的68例局灶性OLF患者临床资料进行回顾性分析。其中男40例，女28例，年龄44-78岁，平均年龄（61.83±8.76）岁，病程 3-58个月，平均（22.17±7.32）个月。患者均表现为间歇性跛行，伴下肢感觉异常14例，伴双下肢无力16例，伴腰背痛53例，体格检查:上运动神经元损伤16例，下运动神经元损伤39例，上下运动神经元同时损伤13例，发病部位：下胸椎52例，中胸椎6例，上胸椎10例。纳入标准：（1）符合局灶性OLF诊断标准[6]（2）具有手术适应症（3）临床资料完整（4）患者知情，并自愿签署病人知情同意书。排除标准：（1）伴有严重心脑血管疾病、肝肾功能异常者；（2）伴有其他严重退行性疾病；（3）伴有认知功能障碍或精神疾病患者；（4）临床资料不完全者。本研究经本院伦理委员会批准同意。

1.2 方法

术前8 h常规禁饮禁食及导尿，术前30 min应用抗生素预防感染。患者均采用全麻、气管内插管，取俯卧位，使腹部悬空。经C型臂X线机准确定位后做好标记，然后常规铺巾消毒。选择对应于病灶处的后正中线做一长度约为2 cm的切口，肌层采用椎旁扩张套管循克式逐级分离，在扩张套管引导下，沿其外围置入管径为1.42 cm的手术微通道，并连接蛇形臂固定，再次经C型臂X线机确定微通道定位。经皮微通道使骨化黄韧带对应椎板和椎板间隙显露，在显微镜下，将下位椎板上缘少许磨除，将上位椎板下1/2-1/3磨除，使同侧和（或）对侧椎管充分暴露，再逐渐向内打磨正常黄韧带，使骨化黄韧带显露，并将其孤立化。采用显微神经剥离子将粘连于硬脊膜的骨化黄韧带钝性剥离。探查硬膜搏动良好、上下端通畅即可。将手术通道套管退出，彻底止血并缝合。术后3 d内，常规使用麦通纳（山东绿叶制药股份有限公司，国药准字 H20003113）10 mg，1 次/d，甘露醇（天津天安药业股份有限公司，国药准字H12020569）125 ml，2 次/d，甲强龙（Pfizer Manufacturing Belgium NV，H20130301）80 mg，2 次/d。无需引流，术后3 d可下地活动。

1.3 观察指标

疗效评价：统计手术时间、术中出血量、住院时间，于术前 1 d、术后 1 d、3 d、5 d，抽取患者空腹静脉血2 ml，低速离心，取血清采用全自动控制生化仪（法国，Mascott）检测肌酸磷酸激酶（CK-MM）活性。于术前 1 d、术后 1 d、3 d、5 d、1 个月、3 个月、6 个月，对患进行视觉模拟量表 (visual analogue scale，VAS)评分和日本骨科学会(JapaneseOrthopaedic Association，JOA)评分，JOA改善率=(最终JOA评分-术前JOA评分)/(29-术前JOA评分)×100%。术后6个月，参照Epstein标准，总体评价患者总体治疗疗效，优：症状基本消失，生活和工作不受限制；良：症状明显改善，生活基本正常，可从事轻工作；可：症状有所改善，但生活无法完全自理；差：症状未减轻甚至加重。采用CT对椎管发育面积和椎管残余面积进行测量，椎管面积残余率=（椎管残余面积/椎管发育面积×100）%。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 手术一般情况

手术时间 72-135 min，平均（105.27±12.34）min，术中出血量 22-58 ml，平均（34.73±10.29）ml，住院时间 6-12 d，平均（8.23±1.28）d。患者均无脑脊液漏、神经损伤和切口感染发生。

2.2 手术前后CK-MM活性、JOA和VAS评分变化

术后1 d较术前1 d，CK-MM活性明显升高（P＜0.05），术后5 d，CK-MM活性明显降低，与术前1d比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后患者JOA评分显著升高，与术前1 d比较，差异有统计学意义（P＜0.05），术后患者VAS评分显著降低，与术前1 d比较，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 手术前后CK-MM活性、JOA和VAS评分变化（±s）

注：与术前 1 d 比较，（1）P＜0.05；与术后 1d比较，（2）P＜0.05

2.3 术后总体疗效评价

术后6个月，患者恢复情况：优54例，良12例，可2例，优良率为97.06%。术后6个月，JOA平均改善率为90.86%。

2.4 不同指标对JOA改善率的影响

性别、年龄以及术前JOA评分对JOA改善率无明显影响（P＞0.05），病程≤12个月患者JOA改善率显著高于病程＞12个月患者（P＜0.05），椎管面积残余率≤70%患者JOA改善率显著低于对照组椎管面积残余率＞70%患者（P＜0.05），见表 2。

表2 不同指标对JOA改善率的影响（±s）

2.5 手术效果相关因素分析

经Pearson相关性分析发现，患者JOA改善率与病程呈负相关，与椎管面积残余率呈正相关（P＜0.05），见表 3。

表3 JOA改善率相关性分析

3 讨论

OLF是导致胸椎管狭窄的最主要原因，因起病隐匿且病情发展缓慢常被忽略，以至于后期对神经以及脊髓造成压迫，使脊髓血运减少，最终造成不可逆损伤，患者表现为下肢麻木、感觉异常、步行困难、胸腹部束带感，生活质量受到严重影响，且手术操作空间有限、风险较大，所以早期准确诊断并及时治疗显得十分重要[7]。

本病保守治疗很难达到满意效果，手术减压治疗是脊髓发生不可逆损伤前唯一有效治疗方法。后路全椎板切除是传统治疗OLF的手术方法，此手术需切除椎板、关节突、剥离椎旁肌、切除脊髓后柱结构，使椎管内结构完全暴露，手术操作方便，但因其广泛牵拉与损伤肌肉，手术切口大，易引起术后脊柱稳定性差、切口疼痛、肌无力、细菌感染等一系列并发症，且神经后方保护结构去除后，神经和硬膜会受到周围瘢痕组织干扰，出现术后慢性腰痛现象[8]。而半椎板切除减压可保留椎旁一侧肌肉、棘上韧带、棘间韧带以及脊髓后柱结构，术后恢复较快，且脊柱稳定性较强，但也存在椎旁肌切断所致的肌无力和肌萎缩，从而引起术后慢性腰痛[9]。手术显微镜联合套管撑开系统是将椎旁肌肉逐步扩开，建立经皮微通道，在显微镜下去除骨化黄韧带的手术方式，无需剥离或切断椎旁肌肉，直径为1.42 cm的微通道可直接到达椎板下缘，可保护关节突、血管神经以及关节囊不受损伤，该术式创伤小并可保留椎板连续性，使得术后慢性腰痛发生率下降，脊柱稳定性较优。

邱志杰[10]等人采用传统椎板切除减压方法治疗OLF患者，手术时间（156±26.7）min，术中出血量（410±46.4）ml，术后出现硬膜损伤、脑脊液漏等并发症。本研究采用经皮微通道显微镜手术治疗局灶性OLF 患者，发现手术时间为（105.27±12.34）min，术中出血量为（34.73±10.29）ml，术后无脑脊液漏、神经损伤和切口感染等发生，可见与传统椎板切除减压方法相比，经皮微通道显微镜手术治疗时间较短、术中出血量较少、术后并发症较少，原因在于经皮微通道显微镜手术切口小，全程在显微镜下操作，可清晰观察到椎管内结构、明确病变位置，减少脑硬膜和神经损伤，从而使手术安全性提高。CK是主要存在于骨骼肌、心肌和脑组织中的能量代谢酶，当富含CK的组织病变或受损时，血清CK活性会明显升高。CK活性与肌肉剥离范围、牵拉程度和时间等因素相关，其活性一般在术后第1 d达到高峰，然后逐渐下降，1周后基本恢复正常，故CK是早期椎旁肌损伤评价灵敏指标[11]。本研究中，术后第1 d，CKMM活性明显升高，而术后第5 d，CK-MM活性已与术前比较差异无统计学意义，说明经皮微通道显微镜手术对椎旁肌肉损伤较小，CK-MM仅在术后第5 d就恢复正常水平。术后JOA评分和VAS评分也显著改善，与李锋[12]等人研究结果一致，提示患者术后肢体功能恢复快，术后疼痛明显减轻。该手术治疗疗效显著，术后6个月，患者恢复优良率为97.06%，JOA平均改善率为90.86%。

经相关性分析，局灶性OLF手术治疗效果与患者病程呈负相关（r=-0.48,P＜0.05），与椎管面积残余率呈正相关（r=0.50，P＜0.05），而与患者性别、年龄、术前JOA评分无关，提示疾病病程和椎管面积残余率是影响治疗效果的关键因素，与王少锋[13]等人研究结果一致。

综上所述，经皮微通道显微镜手术治疗局灶性OLF在不损伤椎旁肌肉组织的情况下可有效减压，且术后恢复快、住院时间短、术后并发症少，治疗效果显著。

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