PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效观察及骨水泥渗漏的相关因素分析

程亚栋

（郑州大学附属郑州中心医院骨科，河南 郑州 450000）

经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty,PKP）是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral body compression fracture,OVCF）的经典术式，系PVP技术改良而来，其创伤小，且对伤椎的高度与后凸畸形矫正效果较好，术后患者可早日下床活动，避免了长期卧床带来的相关并发症[1]。但与PVP技术相比，PKP术式虽然提高了伤椎矫形效果，部分患者术中仍有骨水泥渗漏等并发症发生，限制了该术式的广泛应用[2]。目前，PKP术式的临床报道较多，但普遍集中于手术技巧和疗效分析方面，而术后骨水泥渗漏的相关因素分析则少见报道。为此，本研究回顾性分析2012-06-2015-06采用PKP治疗的OVCF患者153例，对其疗效进行观察，并着重探讨骨水泥渗漏的相关因素，具体内容报告如下。

1 资料与方法

1.1 选择标准

纳入标准：（1）患者有明显腰背痛、伤椎棘突叩击痛，且经X线、CT等影像学检查，证实为单椎体压缩性骨折；（2）经双能X线骨密度仪测定椎体骨密度T值均在-2.5以下，结合患者的临床表现和影像学检查确诊为OVCF；（3）伤椎压缩程度＜75%，且无神经压迫症状；（4）术后获得随访1年以上，临床资料完整者。排除标准：（1）体质较差，不能坚持俯卧位手术者；（2）对骨水泥有过敏者；（3）临床资料不完整者；（4）术后失访者。

1.2 临床资料

严格按照上述选择标准，纳入2012-06-2015-06采用PKP技术治疗的153例OVCF患者，其中男38例，女115例；年龄54-81岁，平均68.2岁；骨折至手术时间为1-61 d，平均14.1 d；致伤原因：扭伤23例，摔跌伤67例，重物砸伤33例，颠簸伤21例，其他伤9例；伤椎分布：T1013例，T1125例，T1247例，L153例，L215例。依据其术前MRI检查，参照任虎等[3]的标准，将其椎体内的MRI信号变化分为两型：新鲜型91例，亚新鲜型62例。其中，共61例采用单侧PKP技术，92例行双侧PKP技术治疗。

1.3 手术方法

所有患者均由我科同一手术小组完成，患者俯卧，腹部悬空，依据其身体状况酌情选用全麻或局部麻醉。在C臂机透视下对伤椎椎弓根进行准确的体表定位，于椎弓根正位投影的左侧10点钟、右侧2点钟位置，将穿刺针与矢状面保持15°角穿刺进入伤椎，直至针尖进入椎体后缘2-3 mm时，若正位透视见针尖靠近或略穿过椎体的中线，抽出内芯并插入导针，拔出穿刺针、置入工作通道。而后，将可扩张球囊置入伤椎的椎体内部，向球囊内缓慢注入造影剂并扩张球囊，C臂机透视见伤椎复位满意后，缓慢退出球囊，并将调制成牙膏状的骨水泥缓慢注入椎体。需注意的是，若患者有椎体破损，采用骨水泥分次灌注的方法进行手术，首次少量骨水泥在椎体内凝固并对破损处形成有效的“阻挡效应”后，再徐徐注入剩余的骨水泥。每个椎体骨水泥注入量为2.0-6.1 ml不等，平均4.5 ml。

患者术后需绝对卧床6 h，24 h后可下床活动。术后常规口服钙剂、阿仑膦酸钠、骨化三醇等抗骨质疏松药物。

1.4 疗效观察

所有患者均随访1年以上，分别于术前、术后3 d和末次随访时进行以下指标的评估：（1）采用VAS评分及Oswesty功能障碍指数（ODI）评价其腰部疼痛及功能改善情况；（2）通过侧位X线片，测量其伤椎高度、Cobb角的矫正情况。其中，伤椎高度均取其椎体前缘和中部高度的平均值，作为其前中柱的平均高度。（3）观察患者术后的骨水泥渗漏情况，并进行统计。

1.5 相关因素分析

依据患者术后发生骨水泥渗漏与否，将其分为骨水泥渗漏组及未渗漏组，分别对两组患者术前Cobb角、椎体高度、骨折新鲜度、椎体周壁有无破坏、单侧或双侧入路、伤椎骨水泥注入量等可能的相关因素进行数据统计，并进行组间单因素分析。对组间存在显著性差异者，进一步进行多因素分析。所有数据均采用SPSS 17.0统计学软件进行处理，其中单因素的组间分析采用卡方检验或t检验；多因素分析采用Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况及疗效

153 例患者均顺利完成手术，术中未出现球囊破裂、神经和脊髓损伤等严重并发症；患者手术时间为28-65 min，平均36.2 min；术中出血为20-41 ml，平均31 ml。153例术后随访13-21个月，平均15.2个月。

与术前相比，所有患者术后3 d及末次随访时的VAS、ODI评分均较术前有显著下降（P＜0.05）；其伤椎Cobb角与椎体前中柱的平均高度亦有明显矫正，与术前相比有显著性差异（P＜0.05），如表 1内容。

其中，共有21例发生骨水泥渗漏（发生率13.7%），包括针道渗漏6例，椎管内渗漏2例，椎间隙渗漏7例，椎旁渗漏5例，以及1例骨水泥肺栓塞患者。肺栓塞者予以肝素为主的抗凝保守治疗后，其呼吸、心率均趋于正常，随访期间未加重；其余患者均未引起明显的症状，未予特殊处理。

表1 153例OVCF患者行PKP手术前后的相关指标对比

2.2 相关因素分析

将发生骨水泥渗漏的21例作为渗漏组，另132例作为未渗漏组，对两组患者的相关因素进行组间单因素分析，结果见表2内容。椎体周壁有无破坏、骨水泥用量和术前伤椎高度3项指标，在组间有显著性差异（P＜0.05）；而手术入路、骨折新鲜度、伤椎分布、术前Cobb角等指标，则未见统计学意义（P＞0.05）。

将有统计学意义的这3项指标进一步行多因素Logistic回归分析，椎体周壁破坏（β=1.653，S.E=0.674，P=0.004）、骨水泥用量（β=1.702，S.E=0.739，P=0.015）均为PKP术后骨水泥渗漏的独立危险因素（P＜0.05），而术前椎体的前中柱高度并非一项独立的危险因素（P＞0.05）。数据如表3内容。

表2 OVCF患者行PKP术后发生骨水泥渗漏的单因素分析

表3 OVCF患者行PKP术后发生骨水泥渗漏的多因素Logistic回归分析

3 讨论

近年来，随着我国老年化社会的到来，OVCF的发病率也逐年增加，尤其是绝经后的女性人群为主，患者有严重的腰背痛甚至后凸畸形，严重影响了日常生活[4]。由于老年人群体质较弱，若仅予以长期卧床、口服药物等保守治疗，易加剧骨质流失，且有褥疮、坠积性肺炎等并发症的可能[5]。而PKP技术的优点在于，术后可即时达到椎体强化作用，疼痛缓解显著，患者24 h后即可下床活动，避免了长期卧床的并发症，术后生活质量可显著提高。在本研究中，我们对153例患者进行PKP手术后，其术后3 d及末次随访的VAS、JOA评分和ODI指数均有显著改善（P＜0.05），且伤椎高度、后凸Cobb角亦得到良好的矫正效果（P＜0.05），取得了较好的疗效。

PKP技术是在传统的PVP技术基础上改良而来，虽然已经降低了骨水泥渗漏的发生率，仍无法完全避免。本研究中，我们有21例发生骨水泥渗漏，总发生率为13.7%，包括针道渗漏6例，椎管内渗漏2例，椎间隙渗漏7例，椎旁渗漏5例，甚至有1例骨水泥肺栓塞患者，好在肺栓塞的此例患者经保守抗凝治疗后趋于康复。陈书连等[6]报道的PKP术后骨水泥渗漏发生率为13.3%，该报道与本研究的发生率较为相近。而陈吉等[7]行PKP治疗的311例370个OVCF椎体中，共有77个椎体发生渗漏，发生率为20%，并认为骨水泥的过多注入是导致渗漏的主要原因。

我们通过对21例患者的单因素分析及多因素Logistic回归分析，发现骨水泥注入量过多、椎体周壁有破损，是术后骨水泥渗漏的两项独立危险因素。其中，渗漏组的骨水泥用量平均为（5.31±1.60）ml，显著高于未渗漏组的（4.07±0.91）ml，差异有统计学意义（P＜0.05）；在回归分析中，其 β=1.702，S.E=0.739，P=0.015，证实为独立的危险因素之一。关于骨水泥注入量对渗漏的影响，Belkoff等[8]进行了OVCF的人类尸体实验模型，发现刚注入2 ml后，伤椎即可恢复理想的椎体强度；另有研究也指出，PKP技术对OVCF患者镇痛的原理在于骨水泥强化了椎体内断端骨小梁和细微骨折、对痛觉神经产生毁损作用有关，其注入量与OVCF患者疼痛缓解之间并无明确的相关性[9]，仅注入2 ml左右的少量骨水泥即可达到止痛目的，相反，注入量越多，若超过了球囊膨胀形成空腔所能容纳的最大剂量，则注入压力将骤然增加，增加了骨水泥的渗漏率[10]。因此，在实际手术中应注意，骨水泥剂量需与球囊扩张的体积相应，若感到注入压力有显著增高，应立即停止继续注入骨水泥。

在以往，OVCF椎体周壁破损是骨水泥强化技术的禁忌证之一。但近年来，随着PKP和PVP技术的广泛开展，骨水泥注入的技巧也逐渐提高、越来越成熟，使得伴有椎体周壁破损的患者亦可行骨水泥注入技术治疗。例如，王庆敏等[11]在全程的动态C臂机监视下采用PKP治疗了14例椎体周壁破损的OVCF患者，取得较好效果；孙智勇等[12]亦采用PKP治疗了65例此类OVCF患者，术后10个椎体发生骨水泥渗漏现象，认为椎体周壁破损并非其绝对禁忌证。但本研究中，渗漏组有47.6%（10/21）的患者为椎体周壁破损者，而未渗漏组仅占15.9%（21/132），两组差异有统计学意义（P＜0.05），提示椎体周壁破损者的骨水泥渗漏风险显著高于未破损者。因此，对此类患者仍应严格把握手术指征，术前应反复研读其X线、CT等影像学资料，制定可行的穿刺进针、球囊扩张及骨水泥注入方案，以期降低骨水泥的渗漏率。

综上所述，OVCF患者行PKP技术治疗，可取得良好的疗效，但术后仍难以避免骨水泥渗漏问题。骨水泥注入量较多、椎体周壁有破损，均是发生骨水泥渗漏的独立危险因素，应引起临床重视。

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