成人退变性脊柱侧凸患者行减压后长节段固定与短节段固定融合术的疗效比较

王华磊，汤立新，赵玉果，叶向阳，程省

（南阳市中心医院，河南 南阳 473000）

退变性脊柱侧凸（degenerative scoliosis,DS）好发于胸腰部，临床上有腰痛、神经源性跛行等症状[1]，其治疗以手术为主，在于缓解疼痛，促进脊柱平衡重建[2]。目前临床外科治疗常选择后路减压联合固定融合术，包括短节段与长节段固定融合等方式，受病因复杂、严重程度不一等影响，关于融合节段范围选择仍存在争议[3-5]。本研究对我院2014-01-2016-10行后路减压联合长节段或短节段固定融合术的89例DS患者进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014-01-2016-10收治的DS患者89例，均符合下列纳入标准：（1）Cobb 角超过 10°；（2）年龄50～80岁；（3）满足手术指征，均拟行后路减压椎弓根螺钉融合术；（4）随访至少 1 年；（5）临床、影像学及随访资料完整。排除标准：（1）既往有脊柱创伤、脊柱畸形病史；（2）脊柱肿瘤、脊柱结核；（3）手术禁忌证或手术不耐受者；（4）凝血机制异常；（5）相关资料不全。根据不同融合节段将患者分为长节段（融合节段至或超过侧凸上下端椎）组与短节段（融合节段于侧凸节段上下端椎内）组。长节段组47例中，男8例，女 39例；年龄平均（60.83±10.26）岁；短节段组42例中，男 5例，女 37例；年龄平均（61.02±10.32）岁。对比两组性别构成、年龄差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 手术方法

两组患者均行后路减压椎弓根螺钉联合融合手术，观察组接受长节段固定融合术，对照组接受短节段固定融合术。均行全身麻醉，麻醉成功后取俯卧位，从后正中入路行切口，小关节突外缘、上下椎端显露，观察组于上终椎、下终椎、顶椎两侧椎弓根分别置入2枚椎弓根螺钉，对照组显露后于需减压之最上、最下节段椎体分别置入4枚椎弓根螺钉。咬除相关节段棘突、椎板及黄韧带，松解且显露神经根；摘除相关间隙椎间盘组织，刮除上下终板，适当撑开椎间隙，修剪之前咬除的棘突椎板形成碎骨，行椎间融合。将根据侧凸形状预弯的金属棒置入，对凸侧合理加压，以矫正正侧凸畸形，根据情况将横向连接棒安装于两棒间。X线C型臂机下确定固定满意后冲洗伤口，留置硅球引流管。所有患者术后48h拔出引流管，预防性抗生素干预3～7 d，指导患者早期开始功能锻炼。

1.3 观察指标

1.3.1 手术指标 包括手术时间、术中出血量、减压节段、融合节段及住院时间。

1.3.2 并发症 主要包括术中大出血、下肢深静脉血栓形成、术后断钉/棒、假关节形成、冠状面失衡、近端邻近节段病变、远端邻近节段病变等。

1.3.3 疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS） 直线一端标记0，另一端标记10，分别对应0分、10分，分别代表无痛、最痛，分数越高表明越疼痛。

1.3.4 Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI） 用于评价患者脊柱功能恢复情况，共10个问题，均采取6等级评分法（0～5分），总分50分，分数越高提示功能越差。

1.3.5 影像学评价 通过站立位全脊柱X线片测量两组患者侧凸Cobb角，计算Cobb矫正率=100%-术后Cobb角/术前Cobb角×100%。

术后随访12～46个月，平均24个月，本研究观察术前、末次随访时VAS评分、ODI评分及侧凸Cobb角。

1.4 统计学处理

应用SPSS 21.0软件处理数据，计数资料以%表示，行χ2检验或Fisher确切概率法；计量资料以表示，组间比较行独立样本t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标

长节段组手术时间、术中出血量、融合节段、住院时间均明显长于短节段组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组减压节段比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

2.2 并发症情况

两组术中大出血、下肢深静脉血栓形成、术后断钉/棒、假关节形成、冠状面失衡、矢状面失衡、近端邻近节段病变、远端邻近节段病变发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表1 两组手术相关指标比较（±s）

表1 两组手术相关指标比较（±s）

注：与短节段组比较，*P＜0.05

?

2.3 手术前后VAS、ODI评分变化

术前，两组VAS评分、ODI评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与术前比较，两组末次随访时VAS评分、ODI评分均明显下降（P＜0.05）；长节段组末次随访时VAS评分明显高于短节段组，ODI评分明显低于短节段组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 两组并发症发生率比较[n（%）]

表3 两组术前、末次随访时VAS评分、ODI评分比较（±s，分）

表3 两组术前、末次随访时VAS评分、ODI评分比较（±s，分）

注：与术前比较，*P＜0.05；与短节段组比较，#P＜0.05

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2.4 影像学评估

术前，两组侧凸Cobb角比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；与术前比较，两组末次随访时侧凸Cobb角均明显下降（P＜0.05）；长节段组末次随访时侧凸Cobb角及其矫正率均明显大于短节段组（P＜0.05），见表4。

表4 两组术前、末次随访时侧凸Cobb角比较（±s）

表4 两组术前、末次随访时侧凸Cobb角比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05；与短节段组比较，#P＜0.05

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图1 -2 为同一患者，行长节段融合治疗，图1显示术前Cobb角33°，图2显示末次随访Cobb角15°，矫正率54.54%；图3-4 为同一患者，行短节段融合治疗，图3显示术前Cobb角21°，图4显示末次随访Cobb角16°，矫正率23.81%。

3 讨论

临床实践发现保守治疗DS疗效不理想，对腰痛等症状改善不明显，部分甚至出现病情延期不愈或加重，增加治疗费用及患者痛苦。近年来随着外科技术的不断提高，越来越多的患者倾向于手术治疗[6]。目前DS手术方法较多，如单纯后路减压、后路减压联合融合等。国内外研究[7]发现相比单纯减压，减压后固定融合的腰椎侧凸患者随访5年再发狭窄率显著低。对此建议对DS患者行减压后+固定融合治疗。

临床固定融合术常见方式为长节段融合及短节段融合，其中长节段融合指的是融合节段到病变椎体上下端椎（或超过），短节段则比病变椎体上下端椎短。相对短节段融合，减压后长节段融合能更好地矫形脊柱三维，在减轻老年DS患者疼痛，改善脊柱功能上有明显优势[8]。但有学者[9]发现长节段固定融合易引发邻近节段退变、椎间盘严重退变等相关并发症。Silva等[10]建议脊柱侧凸Cobb角30°内、顶椎椎体半脱位2 mm内且椎体前方不存在骨赘、矢状面失衡等DS患者行短节段固定融合治疗；而脊柱冠状面失衡、椎体侧方移位超过2 mm、顶椎旋转明显者建议行长节段固定融合，以达到解除神经症状、促脊柱稳定性重建的目的[11]。本研究结果显示，相比减压后短节段固定融合，长节段固定融合术在改善脊柱侧凸Cobb角及脊柱功能上有明显优势，与周立等[12]研究结果不一致，而与毋崇岭等[13]研究结果相符，这可能与患者术前Cobb角大小不同、手术操作水平等有关。周立等[12]发现长节段融合相比短节段治疗DS的总并发症发生率显著高。何守玉等[14]研究发现短节段融合围术期并发症发生率相对低，但易发生邻近节段退变等并发症。本研究发现长节段融合相比短节段融合冠状面失衡等并发症多，但并发症两组比较无显著差异，与上述学者研究结果不一致，可能与本研究样本例数少有关。另外，本研究发现短节段相对长节段固定融合具有手术时间短、术中出血量少、住院时间短等特点，与孙军等[15]结果基本相符。且短节段相比长节段固定融合并发症少。短节段固定融合术主要目的在于有效减压责任节段的同时促局部稳定，可避免或减少因医源性脊柱不稳引发侧凸进展等并发症。同时本研究发现短节段相比长节段融合术后VAS评分显著低，这可能与短节段操作创伤更小有关。此外，DS患者以中老年人为主，特别是老年患者，考虑到患者体质、基础状况等情况，短节段固定融合不失为一种好方法。

综上，后路减压后长节段或短节段固定融合治疗DS疗效均较好，前者能更好的矫正脊柱侧凸Cobb角，改善脊柱功能，而后者在手术时间、术中出血量、住院时间方面有明显优势。

[1]许小志.退变性脊柱侧凸患者发生骨质疏松性椎体压缩骨折的危险因素分析[J].颈腰痛杂志,2017,38(3):210-213.

[2]吴恒.长、短节段融合内固定方法治疗老年退变性脊柱侧凸的疗效对比[J].中国老年学杂志,2017,37(13):3282-3284.

[3]Ueno M，Imura T，Inoue G，et al．Posterior corrective fusion using adouble-trajectory technique(cortical bone trajectory combined withtraditional trajectory)for degenerative lumbar scoliosis with osteoporosis[J].J NeurosurgSpine，2013，19(5):600-607．

[4]商振国,李永民,孙来卿,等.长节段固定融合治疗退变性脊柱侧凸的中期疗效[J].中国现代医学杂志,2017,27(5):54-58.

[5]王飞,单建林,天林,等.长节段与短节段固定融合治疗退变性腰椎侧凸的比较[J].中华临床医师杂志（电子版）,2013,7(12):5279-5282.

[6]徐用亿,田纪伟,赵庆华,等.长节段近端融合固定椎的选择对治疗退变性腰椎侧凸疗效的影响[J].中华医学杂志,2016,96(45):3674-3679.

[7]Daubs MD，Lenke LG，Bridwell KH，et a1．Decompressionaloneversusdecompressionwithn limited fusion for treatment of degenerative 1umbarscoliosis in the elderly patient[J]．Evid Based SpineCare J，2012，3(4)：27-32．

[8]马超,李利,史亚民,等.不同固定节段治疗中老年人退变性脊柱侧凸的疗效比较[J].中华老年医学杂志,2015,34(11):1186-1190.

[9]Nishimura Y，Hara M，Nakajima Y，et a1．Outcomesand complications following posterior Longlumbarfusions exceeding three levels[J]．Neurol Med Chir(Tokyo)，2014，54(9)：707-715．

[10]Silva FE,Lenke LG.Adult degenerative scoliosis:evaluation and management[J].Neurosurg Focus,2010,28(3):E1.

[11]Cho KJ,Suk SI,Park SR,et al.Short fusion versus longfusion for degenerative lumbar scoliosis[J].EurSpine J,2008,17(5):650-656.

[12]周立,杨红林.长、短节段融合内固定方法治疗成人退变性脊柱侧凸的对比研究[J].临床和实验医学杂志,2016,15(22):2215-2217.

[13]毋崇岭,陈文华.长节段与短节段固定融合术治疗成人退行性脊柱侧弯疗效对比观察[J].陕西医学杂志,2017,46(2):210-211,223.

[14]何守玉,朱锋,邱勇,等.长、短节段融合内固定治疗成人退变性脊柱侧凸并发症分析[J].中国骨与关节杂志,2015,4(3):176-181.

[15]孙军,张亮.后路减压联合短节段或长节段固定融合治疗老年退变性脊柱侧凸疗效分析[J].川北医学院学报,2017,32(3):443-445.