肝内胆汁淤积症孕妇分娩结局研究

孙 琳，王 丹，吴冬寒

妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是一种好发于妊娠中、晚期，临床上以皮肤瘙痒和胆汁酸（TBA）异常升高为主要特征的妊娠特发性疾病[1，2]。该病对孕妇威胁相对较小，在分娩后其临床症状和实验室异常指标常自动恢复正常，但会大大增加胎儿分娩不良事件发生的风险[3]。ICP的发病存在明显的地域和种族差异。我国长江三角洲地区发病率较高，约为5%[4]。目前，关于ICP的发病机制尚未明确，可能与遗传、性激素、硒缺乏以及免疫功能失调有关[5]。本研究通过队列研究，分析了孕期ICP与分娩结局的关系，以为做好防治工作和降低围产儿病死率提供经验。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2014年～2017年在我院妇产科进行建档、产检、分娩的孕妇，纳入标准：①年龄≥18岁；②既往身体健康，无心、肝、肾疾病；③未合并妊娠期糖尿病、高血压等并发症；④意识清楚，沟通顺畅，能主动配合研究并自愿签署知情同意书。

1.2 研究方法 在孕妇首次入院建档时，由专职护士收集孕妇的一般资料，包括年龄、职业、生活环境、推算预产期、孕产史、手术史、家族史、丈夫健康状况等。后续的每次孕检主要记录血清TBA水平，并以此诊断ICP。分娩后，从病历中摘抄产妇和新生儿状况，特别是分娩孕周、新生儿体格、胎儿窘迫、羊水粪染、胎盘残留、胎膜早破、胎儿死亡等信息。将孕28周以前发生的ICP作为孕中期ICP组，28周以后发生的ICP作为孕晚期ICP组，未发生ICP的孕妇列入正常组。

1.3 诊断 根据中华医学会妇产科学分会制定的标准[6]诊断ICP：①在妊娠期发病；②以手掌、脚掌、四肢皮肤瘙痒或出现轻度黄疸为主要症状；③患者全身状况良好，可伴有血清ALT、AST、胆红素水平升高；④血清 TBA≥10 μmol/L或甘胆酸≥10.75 μmol/L；⑤分娩后症状迅速消失，肝功能恢复正常。出生孕周＜37周为早产；出生体质量＜2.5 kg为低体重儿，＞4 kg为巨大儿；根据妇产科学相关标准诊断胎儿窘迫[7]。

1.4 统计学处理 应用SPSS 15.0统计软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05说明具有统计学差异。

2 结果

2.1 一般资料 本研究入组孕妇1765人，排除自然流产、胚胎停育、宫外孕、治疗性引产病例后，最终纳入完成血清TBA检测孕妇1569人，其中发生ICP患者146例（9.3%），包括孕中期 42例（28.8%），孕晚期104例（71.2%），其余 1423名孕妇在整个妊娠期间未检测到血清TBA异常。两组人群一般资料比较见表1。

2.2 ICP与正常孕妇分娩结局比较ICP组发生早产、胎儿窘迫、羊水粪染、低体质量儿、巨大儿、胎膜早破的比例明显高于正常组（P＜0.05），ICP组与正常组胎儿死亡和胎盘早破发生率无统计学差异（P＞0.05，表2）。

2.3 不同孕期ICP孕妇分娩结局比较 孕中期ICP组发生早产、胎儿窘迫、羊水粪染、低体质量儿的比例明显高于孕晚期ICP组（P＜0.05，表3）。

表1 ICP与正常孕妇一般资料（%，±s）比较

表1 ICP与正常孕妇一般资料（%，±s）比较

5～10 98（67.1） 911（64.0）≥10 27（18.5） 381（26.8）吸烟史0.12 ＞0.05有4（2.7） 42（3.0）无142（97.3） 1381（97.0）

表2 ICP与正常孕妇分娩结局（%）比较

表3 孕中期与孕晚期ICP孕妇分娩结局（%）比较

3 讨论

最早在1883年由Ahlfeid首次详细报道了ICP，并被描述为“妊娠复发性黄疸”。此后，ICP逐渐进入医学工作者的视野。许多学者开展了大量ICP相关的基础与临床研究。目前，已证实ICP可导致多种不良分娩结局，包括早产、胎儿窘迫、胎儿死亡等等[8～10]。国内葛星等报道，ICP孕妇早产发生率是正常孕妇的3倍以上，低体质量儿发生率是正常孕妇的5倍以上[11]。多项回顾性分析也显示，ICP可明显增加胎儿宫内死亡和新生儿羊水粪染的风险。

本研究结果显示，在ICP孕妇中低收入和生活在郊区家庭的比例较高，推测可能与家庭条件稍差对自身健康关注不够，以及居住地较远，未能定期产检有关。此前有报道，血压控制情况、肾功能损害、产检均是影响ICP的独立危险因素[12-14]。本研究得出的结论是，ICP组早产、胎儿窘迫、羊水粪染、低体质量儿、巨大儿、胎膜早破发生率高于正常组，ICP可能是发生早产、胎儿窘迫、羊水粪染、低体质量儿、胎膜早破的危险因素。值得注意的是，我们特意将孕中期与孕晚期发生ICP的孕妇进行了对比研究，发现中期ICP发生不良分娩结局的比例显著高于晚期ICP组，也提示我们ICP发生越早对胎儿危害越大，在平时的诊疗工作中对于早发型ICP要给予足够的重视，做到早期监测，早期治疗。

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