肝组织病理学检查在不明原因肝病诊治中的应用

2018-03-13何志颖赵新颜

实用肝脏病杂志 2018年1期

何志颖，赵新颜

在肝脏疾病的诊断中，除临床、实验室、影像学检查等手段外，肝脏组织病理学检查可以直接观察肝脏组织结构信息，明确病变性质并确定损伤程度，被誉为肝病诊断的“金标准”[1，2]，其主要任务是：结合临床，提出肝病的病理诊断、严重程度（分级）及进展阶段（分期）、提供病因学诊断证据或线索，为制定治疗方案和判断预后提供依据。在不明原因的疑难肝病诊治中，尤其是血生化检查及影像学检查不典型的病例中，病理诊断更是为临床提供了必不可少的依据。

1 肝活检在临床上的应用

1.1 肝活检的适应证周智[3]等提出适应证主要包括：（1）酒精性和非酒精性脂肪性肝病的分级和分期；（2）慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎的分级和分期；（3）原发性血色病及其亲属的诊断；（4）肝豆状核变性的诊断；（5）原发性胆汁性肝硬化和硬化性胆管炎组织学分期；（6）肝占位性病变的诊断；（7）在肝脏移植前评估供肝的状态和移植后评估移植物是否出现排斥、感染、再灌注损伤等并发症及程度；（8）病因未明肝功能异常的诊断；（9）发热待查的诊断。总而言之，肝脏病理大体可以分为内科病理，外科病理（肿瘤病理）和肝移植病理，在原因不明肝病中发挥着重要的辅助诊断作用。

1.2 肝活检的禁忌证[4]国际标准化的比值（INR）升高（＞1.5）、血小板计数减少（＜60×109/L）、出血性体质（如血友病）、最近（在过去7 d）使用过阿司匹林或非甾体类抗炎药（NSAIDs）或抗血小板集聚类药物、病态肥胖的患者、腹水、疑似血管瘤、疑诊肝包虫病。通过叩诊或超声引导下仍无法确定合适的穿刺部位、确定的活检部位存在腹壁感染、右胸膜腔或右侧膈肌以下感染以及不能合作的患者。

1.3 肝穿刺活检组织标本的要求自1秒肝穿刺法被应用以来，普遍接受的肝穿刺标本长度是：＞1.0 cm（1.5～2.5 cm），含 4～6 个汇管区[5]。随着研究者对肝穿刺活组织检查和临床疾病的认识，这一长度及所包含的汇管区个数是否能满足慢性肝炎准确分级分期的要求遭到了质疑。目前多数研究者认为[6，7]：标本长度至少为2 cm，包含至少11个完整的汇管区，更有利于准确地进行慢性肝炎的分级分期，这一标准同样适合大多数非传染性肝病病变性质及严重程度的判读，因而为国内外学者广泛认可和采用。

1.4 肝穿刺活检常用的特殊染色常用的肝组织特殊染色方法有结缔组织染色，结缔组织包括胶原纤维、网状纤维和弹力纤维。适用于肝脏病变显示的常用染色方法和免疫组化染色及其应用分别见表1和表2。特殊染色与免疫组化染色相结合是病理学诊断的前提和保障。

2 不明原因肝病的特点及常见病因分析

2.1 不明原因肝病的特点由于生活水平的改变及乙肝疫苗的普及，中国肝病谱也随之改变。病毒性肝炎仍为肝功能异常的首发原因，而药物性肝损伤、胆源性肝损伤、自身免疫性肝病、酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病所占的比例也不断升高。针对这些疾病引起的肝功能异常原因的筛查，需密切结合病史及肝脏病理检查。有学者提出[8-10]不明原因肝病主要有以下特点：①病程大多数为亚急性和慢性，部分反复发作；②半数以上患者有乏力、消化道症状及黄疸；③可有肝掌、蜘蛛痣、腹水、脾肿大等慢性肝病体征；④预后良好，仅有3.3%出现腹水、感染等并发症，可进展为肝硬化、肝衰竭；⑤实验室检查血清ALT和TBIL显著升高，但凝血功能正常；⑥肝组织病理学检查提示多为轻、中度损害，且以慢性改变为主，炎症活动度多在G1～G2，纤维化程度多在S0～S1。

2.2 不明原因肝病病因分析肝脏解剖复杂，独特的双重血液供应，胆汁引流系统，加之导致肝损伤的因素复杂多样，主要包括传染性与非传染性，如非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH），药物性肝损害（DILI），酒精性肝病（ALD），自身免疫性肝病（AIH，PBC，PSC），遗传学肝病（Caroli病，Alagille综合征，先天性胆道闭锁），代谢性肝病（铜、铁、氨基酸、尿素、糖、果糖、乳糖、脂蛋白、脂质、胆红素、胆汁酸），胆汁淤积性肝病，血管性肝病（影响肝静脉，门静脉，肝动脉及其分支），全身疾病累计肝脏等。多项研究[8-10]提示，在不明原因肝功能异常行肝脏活组织病理检查的患者中，确诊病例中病因在前几位的包括：药物性肝损伤、自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病及胆汁淤积性肝炎。常彬霞等[12]研究指出不明原因转氨酶或胆红素升高的疾病谱，在不同年龄组及不同性别中分布均有差异。

表1 肝脏病理检查常用特殊染色及其应用

表2 肝病理检查中常用免疫组化染色及其应用

3 肝组织病理损伤与不明原因肝病的诊断

3.1 肝组织正常组织结构肝小叶是以中央静脉为中心，汇管区为边缘的六边形结构。汇管区包括门静脉分支小叶间静脉、肝动脉分支小叶间动脉和胆管分支小叶间胆管，即小胆管。肝腺泡与肝小叶结构相反，中心是汇管区及其终末分支，最靠近汇管区的是1区，最远离的是3区。不同部位病变，对应的病因是不同的，当药物、毒素、缺氧时，常首先引起3区肝细胞变性坏死。1区炎性细胞较多，免疫反应较活跃，所以病毒性肝炎、自身免疫性肝损伤常累及此区，区分小叶内抑或汇管区为主的损伤是判断肝损伤性质，明确其病因的主要机制。

3.2 病理损伤情况在不明原因肝损伤病因诊断方面，主要是根据肝损伤的组织学类型来判断病因，肝脏病理损伤类型是指肝脏组织的主要病变、病变部位和伴随疾病。2017年最新的肝脏病理学教材《Practical Hepatical Pathology Elsevier》把肝损伤的主要类型分为7种，其中主要包括汇管区炎性细胞浸润、细胆管反应、小叶性损伤、脂肪变性、肝活检未见明显异常、纤维化和肝占位等。关于肝组织病理损伤类型的诊断思路见图1。

3.3 不明原因肝病的临床诊断思路多种因素可引起肝脏损伤。在我国，最常见的是慢性乙型肝炎。随着人民生活水平的提高，化学物质包括毒物、药物、酒精、脂肪沉积、代谢性疾病、原发或继发性肿瘤、自身免疫性疾病等引起损伤者越来越常见[9]。临床上常常有一部分肝功能异常的患者，约占5%～10%，通过询问病史、体格检查、化验和影像学检查等仍不能明确诊断。对于原因不明的肝病患者，肝穿刺活组织检查可以获得更多有确诊和鉴别诊断意义的信息（图2）。

图1 病理损伤模式的诊断思路

图2 不明原因肝炎的诊断路径

3.4 不明原因肝病的病理诊断思路肝活检的病理分析始于对整条肝组织全面的观察。观察前，一般采用盲法，即先不了解患者的临床信息，这样会更加客观公正。其次，区分病变是以汇管区为主或以小叶为主，还是即累及汇管区又累及小叶。如慢性病毒性肝炎多累积汇管区，汇管区不同程度淋巴细胞及单个核细胞浸润伴或不伴界面炎为主要特点。如病变为小叶内为主，肝细胞水肿伴或不伴有胆汁淤积，往往为急性期的特点，可见于急性病毒性肝炎早期或药物性肝损伤。再次，确定病变部位及性质后，需要对病变严重程度（分级）及阶段（分期）进行识别，这对确定治疗方案及判断预后至关重要。最后，一旦确定肝脏病理的主要损伤类型后，需要仔细回顾患者的病史，结合患者辅助检查的结果，给出最有可能的病理诊断或最大限度的缩小鉴别诊断范围。根据病理检查及临床综合分析提出的诊断假设及治疗方案，需要密切随访是否达到预期的效果。当未达到预期效果时，要及时修正，最大程度使患者获益。

多种因素可引起肝损伤，肝损伤的病理和临床表现常常是“多因一果，一因多果”。在疾病诊断的过程中，诊断路径不完全一样，临床医生及病理大夫需视患者情况调整诊断路径，根据患者的临床特征，有针对性地进行血液检查、病理检查、影像检查、基因检查等，并不断完善诊断手段和方法。肝组织病理检查有时仍不能明确病因，但能在一定程度上缩小鉴别诊断的范围，取得病理依据后，再进一步分析判断病因，得出更明确的诊断。