超声诊断IgG4相关性疾病2例报告

邓椀月，陈 琴，周 青，吴 昊，邱金鸾，李 敏

(1.遵义医学院研究生院，贵州 遵义 563000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610000)

病例1，男，35岁。因“反复淋巴结肿大3年余，左眼外凸1年余，腮腺肿大1月余”于2016年3月3日入院。查体：双眼上睑轻度肿大，左侧颈部及双侧腋下扪及多个肿大淋巴结，质中，颈部最大者约1.5 cm×1.5 cm，活动，无压痛；腋下淋巴结最大约1.3 cm×0.9 cm，活动度差。双侧腹股沟可扪及多个肿大淋巴结，最大者约1.8 cm×1.5 cm。右侧腮腺明显肿大，左侧腮腺轻度肿大，无明显压痛。CT示：纵膈内及双侧腋窝区见多枚肿大淋巴结。颅脑MRI提示：左侧眼眶外直肌呈肿块改变，左侧上直肌增粗，病变性质待定，双侧眼眶泪腺增大，性质待定。超声检查：双眼泪腺区探及低回声结节，左侧大小约16.8 mm×8.4 mm，右侧大小约16.3 mm×9.7 mm，边界尚清，形态不规则，结节内血流信号1级。左眼球后肌锥内靠外侧探及大小约12.9 mm×2.8 mm低回声结节，边界清楚，形态欠规则，与外直肌分界不清，未见明显血流信号。双侧腮腺实质回声欠均匀；双侧腮腺下极分别探及实性低回声团，左侧大小约18 mm×13 mm，右侧大小约24 mm×15 mm，边界清楚，形态不规则，内部回声欠均匀，血流信号1～3级。双侧腮腺内还探及多个淋巴结，左侧大者约11 mm×7 mm，右侧大者约10 mm×6 mm，皮质增厚，部分皮髓质分界欠清，内可见1级血流信号(图1)。注入造影剂后肿块稍早于正常腮腺组织增强，呈整体弥漫性增强，达峰时团块呈均匀高增强，团块周缘可见增强环，增强后肿块边界较清楚，形态不规则，大小未见明显变化，团块内造影剂消退缓慢。超声造影提示右侧腮腺下极实性团块为良性肿瘤性病变。双侧颈部、腋窝、腹股沟探及多个淋巴结回声，颈部最大者为18 mm×7 mm，腋窝最大者为42 mm×

18 mm，腹股沟最大者为21 mm×10 mm，皮质增厚，皮髓质分界欠清，内可见1～2级血流信号。胰头稍肿大，未见肿块。实验室检查：白细胞计数10.04×109/L、单核细胞数0.904×109/L、嗜碱性粒细胞数0.132×109/L。IgG4 18600 mg/L(正常值<1350 mg/L)。右侧腮腺肿块病理提示：右腮腺浆细胞为CD138(+)，IgG4(+)浆细胞大于50个/HPF；生发中心及外套层为CD20(+)，散在分布小淋巴细胞CD3ε(+)，Ki67阳性率生发中心约为80%；以上结果支持IgG4相关性疾病。

病例2，男，67岁。因“发现胰腺占位6天”于2016年6月21日入院。查体：双眼上睑轻度肿大，左下颌区见一长约6 cm手术瘢痕(患者自诉5年前行左下颌包块切除，病检提示良性)。双侧腮腺稍肿大，腹部查体未见异常，全身浅表淋巴结无肿大。CT示两期增强胰腺体尾部强化明显低于正常胰腺组织，强化欠均匀，胰腺周围脂肪浑浊。胰周血管未见明显受损，提示自身免疫性胰腺炎。超声示双侧泪腺稍肿大呈弥漫性不均匀性改变；左眼上直肌增厚，右侧上、下直肌稍增厚；双侧腮腺内探及多个肿大淋巴结，大者约10 mm×7 mm，右侧颌下腺探及实性低回声团，大者约14 mm×13 mm，提示良性病变。双侧颈部II区探及多个肿大淋巴结，大者约9 mm×8 mm，皮髓质分界欠清，皮质稍增厚。胰头肿大呈肿块样，大小约2.9 cm×2.7 cm。注入造影剂后观察胰头与胰体、胰尾同进等增强，提示为非肿瘤性病变，结合泪腺及颌下腺声像改变建议排除IgG4相关性疾病(图2)。实验室检查：血常规未见明显异常，总蛋白60.3 g/L、白蛋白36.7 g/L，CEA、CA125正常；血清IgG4水平为4340 mg/L。患者无自觉症状而放弃治疗。

图1 IgG4患者浅表超声影像改变 a：左侧泪腺区低回声结节，血流信号1级；b：左侧腮腺内肿大淋巴结；c：右侧下腺内肿大淋巴结；d：右侧颈部III区肿大淋巴结

图2 IgG4患者胰腺超声影像改变 a：胰头肿大二维图；b：胰腺造影图，造影后胰头与胰体、尾同进等增强。

讨论IgG4相关性疾病是一种与IgG4淋巴细胞密切相关的慢性、系统性疾病。多数患者伴有血浆IgG4 水平升高，几乎所有患者均伴有受累器官IgG4 阳性的浆细胞浸润[1]，常见受累器官包括泪腺、胰腺和腹膜后间隙等，累及的器官或组织由于慢性炎症及纤维化进程可导致弥漫性肿大。常见累及器官超声表现：①胰腺：自身免疫性胰腺炎常规腹部超声表现为胰腺弥漫性肿大，呈所谓“腊肠样”改变，伴其内弥漫的微小低回声区或局部低回声肿物，类似于胰腺肿瘤的表现。②唾液腺：IgG4 相关疾病累及唾液腺常见于Kuttner 瘤和Mikulicz病。Kuttner 瘤即慢性硬化性唾液腺炎，病变早期，涎腺无明显增大，表现为腺体回声局灶性或弥漫性轻度不均；随着病情进展，由于反复的淋巴细胞浸润，导管周围组织明显纤维化，导管上皮增殖等原因导致腺体增大，回声明显粗糙不均，腺体回声呈“地图状”或“花斑状”，常可见扩张的导管，管壁增厚。病程晚期涎腺由于腺体明显纤维化，腺实质萎缩，腺体质地较硬且缩小。Mikulicz 病表现为腮腺或颌下腺弥漫性肿大，质地较硬，表面光滑，与周围组织无粘连，有时也可形成肿瘤样结节[2]。③腹膜后间隙：IgG4 相关疾病累及腹膜后组织多导致腹膜后纤维化。该病累及多器官时，影像学如CT、MR也均能很好显示受累病变改变[3]。

本报告2例患者均多处淋巴结肿大，应与Castleman 病、淋巴瘤、干燥综合征等疾病鉴别。鉴别要点：①Castleman 病：可发生于全身淋巴结，以腹部及颈部常见[4]。二维超声表现为肿块呈圆形或类圆形，边界清，有包膜，内部回声均匀。此病术前诊断困难，明确诊断需病理检查。③淋巴瘤：是淋巴系统常见恶性肿瘤，主要侵犯淋巴结和结外淋巴组织，以颈部淋巴结最常见。超声表现为淋巴结显著增大，呈类圆形或圆形，多数多发。非霍奇金淋巴瘤(NHL，B 型细胞为主)内可见点线样回声，为淋巴细胞增生后内部结构移位破坏所致[5]。通过病理可以鉴别。④干燥综合征又称舍格综合征，病因不明，常合并结缔组织病、类风湿关节炎等疾病[6]。结合口干、眼干等临床症状可以鉴别，做唇腺活检可诊断。病例2胰头肿大，应与胰腺癌鉴别。

目前，IgG4-RD 的诊断主要采用2012年1 月日本发表的综合诊断标准[7]。主要内容包括：①一或多个器官出现弥漫性/局限性肿胀或肿块的临床表现。②血清IgG4浓度≥1350 mg/L。③组织病理学检查：显著的淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化；IgG4阳性浆细胞浸润：IgG4阳性/IgG阳性细胞>40%，且IgG4阳性浆细胞>10个高倍视野。①、②、③全满足便确诊为此病，①、③满足很可能为此病，只满足①、②可能为此病。例1三条全满足，因此确诊为IgG4相关性疾病；例2满足前两条，因此可能为此病。超声在诊断及鉴别诊断IgG4 相关性疾病中可发挥重要作用。然而该病无特征性的超声表现。超声若发现多部位病变，应警惕此病，结合临床表现、其他影像学检查、血清学检查可初步诊断，明确诊断需病理检查。

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[6] Nusser A，Nuber N，Wirz OF，et al.The development of autoimmune features in aging mice is closely associated with alterations of the peripheral CD4+T-cell compart-ment[J].Eur J Immunol，2014，44(10)：2893-2902.

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