外眦开大成形术伤及泪腺继发泪腺瘘1例
2023-01-16方成彦周希彬陶海王朋王菲
方成彦，周希彬，陶海，王朋，王菲
继发性泪腺瘘是指继发于泪腺外伤、手术等，伤口上皮化后形成泪腺排出管，并开口于泪腺附近皮肤。主要见于泪腺穿通伤、严重烧伤、泪腺囊肿破裂、囊肿切除不完全、泪腺脓肿破溃、寻常狼疮[1]。外眦开大成形术是常见的眼科整形手术之一，该手术导致的泪腺损伤继发性泪腺瘘很少见[1]。笔者进修跟师诊断该病1例，现报告如下。
1 临床资料
陈某，女，27 岁。因“右眼皮肤出现一小孔洞伴流泪1年，加重7 d”于2019年12月18日就诊于解放军总医院第三医学中心眼科医学部泪器病中心。患者1 年前曾在当地美容医院行“右眼外眦角开大成形术”，术后14 d 右眼外眦部瘙痒、轻度疼痛、流泪，迎风、情绪波动时流泪加重。就诊于当地医院，予抗生素滴眼液点眼后痒痛症状好转，但流泪症状无减轻。术后6 个月曾于另一家医院就诊，诊断为“右眼继发性泪腺瘘”，行“泪腺瘘管切除术”治疗，术后无效。查视力：双眼1.0。右眼眼睑无红肿，泪囊区和泪腺区均无红肿，外眦角可见手术后瘢痕组织，颞侧睑球结膜轻度充血并轻度粘连，距外眦角外约3 mm 处皮肤面可见直径约0.3 mm 的瘘口，有清亮液体自瘘口流出（图1）。余未见异常。泪道冲洗通畅。西医诊断：右眼继发性泪腺瘘；中医诊断：右眼泪泉胞睑瘘睛（正虚邪恋证）。建议再次行“泪腺瘘管探查术”治疗，患者拒绝。
图1 陈某泪腺瘘局部外观图
二诊（2019 年12 月20 日）：双眼视力同前。患者要求先行进一步检查后再做决定是否行手术治疗。手术显微镜下行瘘管检查示：瘘管位于外眦部皮下，探针未能探入瘘管深处，未见瘘管与结膜囊沟通。结膜囊荧光试验示：未见瘘口处流出的泪液有荧光素钠着染。完善检查后，建议行“泪腺瘘管探查+切除+结膜囊转位术”，但患者惧怕术后瘘管复发，拒绝手术，嘱患者不适随访。
随访（2020 年1 月13 日）：电话随访，患者返乡后，因自身原因未再复诊，症状同前。
2 讨论
继发性泪腺瘘主要以外伤引起泪腺瘘比例较大。LOPEZ MUNOZ 等[2]报告了1 例外伤后的泪腺瘘，蒋炜等[3]报告了5 例外伤后的泪腺瘘，较早的文献[4]中的患者是1 例8 岁的女孩，该患者在9 个月大时曾有眼睑外伤史。MOHSEN 等[5]报告了1 例上睑成形术后获得性泪腺瘘。外眦开大成形术是切开眼睑外眦角，水平向外开大，以达到延长睑裂长度的目的。泪腺分为眶部及睑部，眶部泪腺（泪腺上叶）位于眼眶外上方的额骨泪腺窝内，而睑部泪腺（泪腺下叶）位于上睑提上睑肌腱膜扩展部之下；泪腺共有排泄泪液的泪腺导管10～20 个，其中眶部2～5 个，睑部6～8 个，开口于颞侧结膜上穹窿部[1]。常规的外眦成形术一般不会伤及泪腺和泪腺导管。外眦成形术并发症较少，主要有外眦皮肤黏膜连接失调、不对称、轮廓不规则、结膜外露等[6]，外眦开大成形手术导致泪腺损伤继发性泪腺瘘很少见[1]，只有AHN 等[7]曾发现了1 个小泪腺小叶与外孔相连，形成了瘘管。至今国内未见文献报道。
外眦成形术后形成泪腺瘘的原因为术中损伤泪腺腺体或泪腺导管所致。由于泪腺的位置在生物进化过程中有一个变迁的过程（图2）：泪腺最初位于下眼睑，低等动物（如青蛙）的泪腺位于下睑内眦，随着动物的进化，泪腺则移向外眦（鸟类的泪腺位于外眦角），再至上睑（兔的泪腺则小部分在上睑，多半在下睑），到人类才移到眼睑的外上方泪腺窝处。灵长类有几个泪腺导管，主要开口于上睑，一部分开口于下睑[8-9]。因为极少数人的泪腺有解剖变异，故而由外眦开大成形术引起的继发性泪腺瘘是极为罕见的。MCCULLEY 等[10]发现1例可疑泪腺小管异常，在这个病例中，异位的睫毛底部的异位泪腺通过1 个异常的泪道导管通向外眼睑。GORDON 等[11]报告1 例含有异位纤毛和泪腺的眼睑绒毛膜瘤病例，患儿右上眼睑异位睫毛，伴间歇性流泪，在手术中，发现1个独立的泪腺组织叶靠近睫毛根部，与正常泪腺没有直接联系。在组织病理学上，病变包含多个大毛囊，并伴有附件结构，还存在泪腺组织的大异位小叶。因此，推测异位泪腺组织是可能存在的。外眦成形术中分离时可能损伤泪腺，导致泪腺功能障碍或泪漏[12-13]。术后泪腺瘘形成可能的病理机制为：泪腺导管直接损伤，伤口上皮化后形成瘘管，或泪腺腺体损伤后分泌的泪液聚集而形成泪腺囊肿，泪腺囊肿破裂穿破皮肤形成瘘管。泪腺瘘管如若不及时治疗，管壁上皮化后，伤口一般不能自愈。泪液长期外漏，反复刺激周围组织，引起眼睑的慢性炎症，给患者造成身心痛苦。本例患者外眦成形术后出现泪腺瘘，推测可能与泪腺腺体或先天性导管异位有关。术前行相关眼眶及泪腺的影像学检查，如眼部B超检查、眼眶电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）平扫和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），有助于明确泪腺位置异常。对于此例病人，若能再次行瘘管切除术，并送病理检查有助于进一步明确是否存在导管异位。
图2 泪腺变异位置示意图
关于泪腺瘘的治疗，症状轻的可随访观察，必要时再手术；症状重的可行手术治疗。手术方案是瘢痕软化后处理瘢痕粘连，手术分离瘘管，将瘘管及与其有联系的泪腺小叶一并切除，或将瘘管转位至穹隆结膜[1]。注意术前要与患者沟通，有再次复发的可能性，故术中瘘管及泪腺导管要完整切除，尽量避免复发。
结合本例患者，值得总结的经验教训是：（1）外眦开大成形手术前，可行相关眼眶及泪腺的影像学检查，如眼部B 超检查、眼眶CT、MRI 等，以帮助明确是否存在泪腺及其导管的先天性异常；（2）术前告知患者出现继发性泪腺瘘的风险；（3）术中注意不要伤及泪腺组织；（4）术后要定期复查，及时处理。
