超声造影时间-强度曲线联合血清学检测在肝脏肿瘤良恶性鉴别诊断中的价值

闫珊玲，卢 强，郑 红，郑 研

(1.四川省德阳市人民医院超声科，四川 德阳 618000；2.四川大学华西医院超声科，四川 成都 610041)

原发性肝细胞癌(hepatocellular carcirnoma，HCC)的早期确诊对提高患者预后具有重要作用[1，2]。鉴别肝脏肿瘤良恶性病变的无创检查方法主要为血清学检查和影像学检查。但血清学检查具有高灵敏度、低特异度的特点，无法作为独立诊断指标[3]。超声造影(CEUS)是目前常用的影像学诊断方法之一[4]，具有高特异度、低灵敏性等特点，医生在根据图像诊断时存在漏判的可能[5，6]。随着技术的进步，超声造影时间-强度曲线(TIC)的出现将超声造影检查由定性诊断转化为定量诊断。为了探究超声造影TIC联合血清学检查在肝脏肿瘤良恶性鉴别的准确性，本研究通过单独应用血清学检测、超声造影TIC以及联合检测鉴别肝脏肿瘤良恶性的诊断效能，期望为早期HCC患者实施准确治疗，改善预后做出贡献。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2013年9月至2016年10月我院收治的肝脏占位性病变患者245例。经肝脏病变组织学活检确诊符合本研究筛选条件的205例患者，并分为恶性肿瘤组和良性肿瘤组。纳入标准：①影像学发现肝占位患者。②无严重其他系统基础疾病者。③自愿积极配合研究患者。排除标准：①肝癌晚期、全身状况差形成恶病质不能耐受各种检查患者；②感染或凝血功能障碍的患者；③已知对造影剂有过敏史的患者；④伴有右向左分流的心脏病患者、未控制的系统高血压患者和成人呼吸窘迫综合征患者；⑤刚接受冠脉介入手术；急性心力衰竭患者；⑥孕妇及未满18 周岁的儿童。其中肝脏恶性肿瘤患者89例，其中男50例，女39例，年龄31～78岁[(53.8±15.5)岁]，高分化型44例，中分化型27例，低分化型18例；肝良性肿瘤患者116例，其中男68例，女48例，年龄24～73岁[(51.0±16.9)岁]，包括肝细胞癌45例，胆管细胞癌17例，转移癌5例，血管瘤36例，增生结节13例。

1.2仪器和方法

1.2.1血清学检测 于早晨嘱患者空腹抽取静脉血5 ml，持续3日。采用全自动生化分析仪Cobas 6000对血清学指标：血清文甲胎蛋白(AFP)、谷丙转氨酶(ALT)、血清岩藻糖苷酶(AFU)、谷草转氨酶(AST)、谷氨酰转肽酶(GGT)、碱性磷酸酶酶(ALP)进行定量检测，并记录检测结果，取3天平均数值。

1.2.2超声造影检查 二维超声观察肝脏肿瘤的大小、形态、边界、位置、周边有无声晕、内部血流及阻力指数(resistance index，RI)后行超声造影检查。谐波状态下抽取SonoVue 造影剂经静脉快速推注，然后推注定量生理盐水。注射造影剂的同时开启计时器，用超声图像工作站和内置光盘记录扫查。

超声造影前患者均签署知情同意书，造影过程中嘱患者平静呼吸。参照欧洲医学和生物学超声协会联盟(EUSUMB)指南2012版标准[7]仔细记录各动脉相病灶增强表现，持续观察数分钟并存盘记录造影全过程。并于半小时后检查记录，取两次检查平均值。在造影图像上勾画出最大感兴趣区，并选择病灶区及参考区，优化图像，运动补偿后进行TIC分析，得到TIC；导出数据，记录各TIC的始增时间、始增强度、峰值强度、达峰时间、120 s回声强度、峰值加速时间(s)等(见图1)。由2名高年资医师进行超声造影及图像分析，观察病灶的大小、形态、边界、强化方式、内部有无新生血管，图像导入超声造影TIC进行量化分析。

图1 肝脏肿瘤超声造影声像图并利用超声造影时间-强度曲线进行分析

1.3统计学方法利用SPSS 18.0 对收集的数据进行统计分析。计量资料均采用均数±标准差表示，采用两独立样本t检验进行比较。根据ROC曲线下面积的大小比较各指标的诊断效能。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组血清学指标、超声造影指标比较恶性肿瘤组血清AFP及GGT均高于良性肿瘤组，差异有统计学意义(P< 0.05)；血清AFU、ALT、AST、ALP含量差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。超声造影指标中，恶性肿瘤组的达峰时间明显短于良性肿瘤组(P< 0.05)，而峰值强度则明显高于良性肿瘤组(P< 0.05)，两组始增时间、120 s回声强度、峰值加速时间差异无统计学意义(P> 0.05)，见表2。

表1 恶性肿瘤组和良性肿瘤组血清学指标比较

表2 恶性肿瘤组和良性肿瘤组超声造影指标比较

2.2血清AFP、GGT与超声造影达峰时间、峰值强度等单独诊断价值比较分析良恶性肿瘤组间血清AFP与GGT、超声造影TIC达峰时间与峰值强度等指标差异有统计学意义。ROC曲线可知AFP含量、GGT的曲线面积分别为82.7%，68%；达峰时间、峰值强度的曲线下面积分别为77.5%，78.8%，AFP曲线下面积明显高于GGT(χ2=5.817，P= 0.016)，峰值强度曲线下面积略高于达峰时间，差异无统计学意义(χ2=3.536，P= 0.060)。见表2，图2。

图2 超声造影参数与血清学指标单独诊断肝脏肿瘤良恶性的ROC曲线 a：血清AFP与GGT；b：超声造影达峰时间、峰值强度

2.3超声造影与血清学指标联合诊断效能比较选择图1、图2中曲线下面积较大的峰值强度与血清AFP进行联合检测，其曲线下面积最大，达到91.8%。取约登指数达到最大时，得到血清AFP和峰值强度诊断肝脏良恶性肿瘤的最佳诊断值，峰值强度为198.92 dB，血清AFP为13.52 ng/ml，(图3)。三种诊断肝脏良恶性肿瘤方法的敏感度、特异度不同，联合检测的敏感度较峰值强度和血清AFP最高，见表3。

3 讨论

近年来肝脏肿瘤患病率逐渐升高，为了能在早期对该疾病进行判断，找到一种具有高准确性诊断方法迫在眉睫，目前临床上诊断肝癌的金标准是超声引导下进行穿刺或对手术切除的标本进行活检，

图3 AFP含量、峰值强度及联合预测的ROC曲线

方法敏感度(%)特异度(%)约登指数峰值强度47．299．146．3血清AFP6483．647．6峰值强度+血清AFP66．498．965．3

但该法具有创伤性，患者接受率低，实际临床应用较少[8]，而血清学检查和超声造影检查方法具有无创、简便等特点，能够实现定量检测，但两者在诊断肝良恶性肿瘤时各有缺点，单独检查确诊率不高，容易造成漏诊、误诊。

本研究对比良恶性肿瘤组血清学指标，发现差异有统计学意义的指标为AFP与GGT，而血清AFP具有较大的曲线下面积，我们猜想这是因为AFP是胎儿早期由肝脏和卵黄囊合成的一种血清糖蛋白，出生后已丧失合成甲胎蛋白能力的肝细胞会在肝细胞癌变时重获合成AFP的能力，并将其释放入血，致使血清中的AFP水平明显升高[9]。但由于在肝脏其他病变时也可能出现AFP升高，故血清甲胎蛋白水平对肝脏良、恶性肿瘤的鉴别诊断价值是相对的。因此，血清甲胎蛋白阴性并不能排除肝脏肿瘤发生的可能性[10]，也不能做到准确判断肝脏肿瘤的良恶性。

同时，为了选择超声造影中最具诊断效能的指标结果发现峰值强度与达峰时间两种因素在良恶性肿瘤组之间差异具有统计学意义(均P< 0.05)，峰值强度的诊断价值则明显高于达峰时间，是因为峰值强度可反映病灶内整体血供状况，因恶性组较良性组相比多为动脉血供丰富，新生血管多[11，12]，故其峰值强度高，且廓清迅速，呈增强模式。

为了改善超声造影与血清学检测单独诊断肝脏良恶准确率相对较低的问题，我们将血清学与超声造影TIC检查联合应用，结果表明，联合了血清AFP与峰值强度的诊断效能明显优于两者单独诊断效能。这可能是由于，肿瘤的超声造影表现与肿块的血流动力学密切相关，而超声造影TIC在超声造影的基础上运用软件成像技术，更为直观地显示肿瘤内血管的造影剂流速及相关因素的变化[13，14]，克服了肉眼观察的主观性，使肿瘤内血管的丰富程度及灌注模式等得到量化，较好地诊断肉眼无法鉴别的良、恶性占位病灶[12]，而血清学检测则可以很好的反应肝脏发生占位性病变时血清中各种因素的改变，联合诊断的应用集合了血清学检查与超声造影检查的优势，而互补了对方的劣势，双向提高了检测的敏感度与特异度，在判断肝脏肿瘤良恶性方面分别发挥自身优势，为诊断准确性加固双保险。

由于本研究结果是我院的小样本数据所得，无法涵盖肝脏肿瘤所有类型的恶性肿瘤和良性肿瘤，故所得最佳诊断标准无法作为标准进行临床推广，还需进一步论证，后期我们会通过大量研究，增加样本容量，以及纳入更多检测指标为该项目研究增加事实依据，提高本研究结果可信度，为临床肝脏肿瘤良恶性准确诊断提供方法。

综上，血清学与超声造影TIC对肝肿瘤良恶性诊断都有较高价值，但超声造影和血清学检查联合诊断效果更好，因此在临床上可应用血清学检查与超声造影TIC联合分析诊断肝脏肿瘤良恶性，并结合其他的辅助诊断方法以最大限度的提高肝脏肿瘤良恶性诊断准确率。

[1] Ferlay J，Shin H-R，Bray F，et al.Estimates of worldwide burden of cancer in 2008：GLOBOCAN 2008 [J].International Journal Of Cancer，2010，127(12)：2893-2917.

[2] 许成新，褚邦勇，徐玖飞，等.甲胎蛋白、甲胎蛋白异质体、铁蛋白和肿瘤相关因子联合检测在原发性肝癌诊断中的价值 [J].中国卫生检验杂志，2012，(2)：308-311.

[3] 陆兴热.AFP、GP73、SOD联合检测在原发性肝癌患者诊断中应用价值 [J].中国普通外科杂志，2016，25(7)：1076-1680.

[4] Dietrich C F.Comments and illustrations regarding the guidelines and good clinical practice recommendations for contrast-enhanced ultrasound(CEUS)--update 2008 [J].Ultraschall In Der Medizin，2008，29 Suppl 4：S188-S202.

[5] 刘月霞.超声造影在肝癌患者诊断中的应用价值 [J].大家健康(下旬版)，2016，10(8)：59-60.

[6] 秦建民.超声造影成像技术在肝癌早期诊断与治疗中应用价值 [J].肝胆外科杂志，2015，23(1)：75-78.

[7] 丁红.肝脏超声造影临床应用指南(2012)解读 [J].中华医学超声杂志(电子版)，2014，(2)：99-101

[8] 刘隆苹.血清AFP-L3与GP73对原发性肝癌早期诊断的临床价值 [J].现代诊断与治疗，2014，(15)：3472-3473.

[9] 钟嘉玮.细胞因子与蛋白类标志物在原发性肝细胞癌诊断、疗效评估及复发、转移中的意义 [J].江西医药，2012，47(7)：3472-3473.

[10]冯娅萍.甲胎蛋白及低聚糖类肿瘤相关糖类抗原联合测定在肝癌诊断中的价值 [J].现代中西医结合杂志，2005，14(14)：634-636.

[11]雷志辉.超声造影成像参数在肝脏良恶性局灶性病变中的诊断价值 [J].武汉大学学报(医学版)，2012，3，33(2)：224-227.

[12]刘艳.SonoLiver时间强度曲线在肝脏局灶性占位病变超声造影中的应用价值 [J].中华医学超声杂志(电子版)，2011，8(5)：1023-1032

[13]王文平.肝肿瘤实时超声造影的血流动力学分析 [J].中华超声影像学杂志，2004，13(5)：359-362.

[14]严昆.造影增强超声在射频治疗肝肿瘤中的应用 [J].中华肿瘤杂志，2005，27(1)：41-44.