产后下肢深静脉血栓形成的原因及防治

陈勤瑜

福建省福州市晋安区医院妇产科，福州 350014

孕产妇发生下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）风险明显上升，与妊娠特殊的生理变化有关。孕妇围产期活动量较低，妊娠期体重增长明显、下肢静脉回流速度下降。产后因麻醉、运动量少等原因下肢静脉回流速度进一步下降，下肢DVT风险明显上升[1]。医院对预防产后下肢DVT的基本措施是对高危对象应用低分子肝素、穿弹力袜，但是整体来看产妇下肢DVT发生率仍然较高，预防效果并不理想[2]。为进一步加强产后下肢DVT预防效果，医院制定了一系列的护理干预措施，取得较好的效果。现将结果汇报如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

将2017年1月至12月医院产科收治的产妇1256例纳入观察组，年龄（25.4±1.4）岁，高危妊娠104例，Autar量表评分[2]（4.2±1.4）分，剖宫产206例。将2016年1月至12月产科收治的产妇841例纳入对照组，年龄（25.3±2.0）岁，高危妊娠71例，Autar量表评分（4.3±1.5）分，剖宫产140例。2组年龄、高危妊娠、Autar量表评分、剖宫产比较差异无统计学意义（P＞0.05）。Autar量表评分＞6分则视为有风险，否则则为低风险或无风险，＞15分为高风险。

1.2 对照组采用常规方法预防下肢DVT

针对对照组产妇监测凝血与纤溶系统功能、穿戴弹力袜、术后早期下床活动，对于高凝对象检测纤维蛋白原（FBG），遵医嘱给予低分子肝素。出院后，保证足够的活动，进行产后恢复常规指导。

1.3 观察组制定针对性的护理干预对策

1.3.1 提高风险预测管理水平

入院时、产后即刻、产后24 h、出院前采用Autar量表评价产妇下肢DVT发生风险。重点关注血栓病史、产后大出血输血、下肢肿胀、无痛分娩后出现腰痛、流产病史血栓前状态的产妇。需要将预防措施贯穿于产科护理始终，对于产前住院时间较长的产妇，也需要落实DVT预防护理。

1.3.2 依从性管理

进行健康教育，提升产妇对DVT预防的重视程度。待产期间宣教内容包括DVT发生机制、症状表现、危害、预防与治疗，DVT发生机制较复杂，可以发生在产后任何时间段，预防需要坚持不懈，覆盖围产期和产褥期。强调自我管理的必要性。DVT的预防不仅是医院的责任，也与产妇及其家属有关，提升后者对DVT预防的重视程度。加强巡视，督促产妇及其家属落实预防策略，及时发现不当行为。如不要自行的脱去弹力袜、检查家庭为产妇提供的饮食评价饮食是否符合要求、现场指导产妇及其家属完成康复训练、指导家属进行下肢按摩等。

1.3.3 降低血液黏稠度

除基本的饮食策略管理，还需要从以下几个方面加强管理：⑴避免摄入过多的富含维生素K以及钠盐食物、富含纤维素的食物，如菠菜、杂粮，每日不少于150 g的新鲜水果，火龙果是理想的水果，可以周食用2～3个；⑵多饮水，每日1500 ml以上，预防脱水；⑶少吃太甜、淀粉，可多食番茄、洋葱、磨菇、芹菜、黑木耳等食物，食谱周中脂肪控制在25%～30%，换算为含量，约30 g/d，减少汤类食物，鸡汤等食物中的脂肪含量过高[3]。

1.3.4 预防腹内压上升

⑴术后咀嚼口香糖、肛门排气训练；⑵腹部按摩，尝试在产后按揉三阴交、肾俞、脾俞、天枢、足三里、气海、中脘穴位，按压腹部脐周，4～5 min，力度深投到腹内，使之有温热、欲便感即可，以食指、中指、无名指在腹部以结肠走形方向，做环形重叠按摩，提高便意；⑶减少吞气；⑷尽量不要蹲位，不要过度弯腰；⑸减少卧床的时间，24 h内下床活动。

1.3.5 促进下肢静脉回流

住院期间做好下肢的保护，护士在操作时注意保护血管，尽量不要在下肢进行输液、留置留置针；分娩后加强体位管理，卧床期间，可以抬高患肢，配备足够的搁手板、斜坡软枕或棉布垫护、U型防垂足垫，以提高支撑设备的使用率；减轻下肢压力，早期去枕平卧6 h，交替卧位；落实早期的康复训练，有条件的对象，进行早期的床上训练，翻身训练、下肢抬高训练；禁止产妇产后大幅度下肢骤然停顿加速动作，鼓励抬臀，减轻髋、膝关节压力；加强室内温度管理，早期梯度复温，不要随意的开窗通风，预防冷刺激，预防下肢血管应激性收缩；配备足够的弹力袜、压力泵等促静脉回流设备，提高设备的使用效率，加强设备的流转，避免出现闲置情况。弹力袜穿戴需确足够的时间，每日6～10 h，上午、下午各3～5 h，睡前及午间脱下一次各20 min；对于无下肢肿胀的患者可按摩下肢腓肠肌，2～3次/d，每次

20～30 min，督促产妇做踝泵运动。

1.3.6 出院管理

出院前根据医嘱，嘱患者坚持每日穿戴弹力袜6 h以上。同时在产后康复的基础上，还增加DVT预防护理措施。产后1周1次电话随访，并于产后42 d来院复查。

1.4 观察指标

记录产后到分娩后42 d内下肢肿胀、疼痛、皮肤温度下降、下肢DVT发生率、抗凝抗血栓药物使用率、便秘发生率等。调取护理记录单，记录包括弹力袜、支撑设备、下肢按摩、院外穿弹力袜率等。

1.5 统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，下肢肿胀等症状发生率、DVT发生率、抗血栓药物使用率、预防措施落实情况比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 下肢症状、DVT发生情况、用药以及便秘情况对比

观察组肿胀、疼痛、肤温下降发生率、抗血栓药物使用率、便秘发生率均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组下肢症状、DVT发生情况、用药以及便秘情况对比〔n（%）〕

2.2 预防措施落实情况

观察组院内弹力袜、静脉泵、下肢保暖、下肢按摩、院外弹力袜率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组下肢DVT预防措施开展情况〔n（%）〕

3 讨论

产妇产后DVT发生率为0.5% ～ 2%，不同文献报道的发生率存在较大的差异，但是均高于普通人群[4-5]。本研究中对照组下肢DVT发生率发生率为1.67%，处于较高水平，可能与诊断标准有关，临床上一般采用超声诊断下肢DVT，不完全血栓形成也被视为血栓形成，客观上会增加DVT检出率[6]。

从DVT发生机制来看，下肢血管损伤、血流速度下降、血液黏稠度上升以及血栓前状态是直接原因，产妇分娩后卧床时间过长、弹力袜等使用率不足以及依从性不足、饮食管理不到位、腹内压上升等是下肢DVT发生的主要原因[7-9]。饮食管理不到位，导致血液黏稠度上升，静脉压上升，腹内压上升导致腔静脉受到压力上升，下肢静脉回流受阻。在实践过程中，许多产妇穿戴弹力袜的依从性不足，佩戴的时间过短[10]。另外一项基于12个随机对照研究6049例对象的Meta分析显示，中筒弹力袜预防下肢DVT的效果肯定，中筒弹力袜较无袜对象，下肢DVT发生率可以显著下降（OR＝0.08，95% CI：0.03～0.22，P＜0.0001)，提高弹力袜等工具的使用率、使用时间非常必要[11]。

本院制定了针对性的护理干预对策，包括提高风险预测管理水平、重视依从性管理[12]、重视饮食管理降低血液黏稠度[13]、预防腹内压上升[14]、促下肢静脉回流、出院管理[15]，综合控制DVT发生危险因素。提升各项措施的落实质量，循证医学证实将护理贯穿于住院护理、院外护理，能降低DVT发生率。本研究结果显示，观察组产妇明显获益，与此同时肿胀、疼痛和肤温下降等下肢症状发生率低于对照组，便秘减少，提示危险因素控制效果较好。研究中，观察组的院内各项措施、院外弹力袜执行率也显著上升，提示管理水平明显提升，提升了预防措施的落实效率。

综上，产后下肢DVT的原因与下肢静脉回流障碍、血液黏稠度上升以及血栓前状态、血管压迫等因素有关，需要通过多种措施促下肢静脉血液回流，降低血液黏稠度，针对性的护理干预对策能降低DVT发生率。