血栓闭塞性脉管炎三期并三级坏疽治疗1例

徐妹芳 乔瑞英 林品福

福建省福能集团总医院脉管病科，福州 350025

血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitis oblitrans, TAO）是多发于男性青壮年，以肢体动脉为主的炎症性、节段性和周期性发作的慢性闭塞性疾病[1]。是常见的周围动脉慢性闭塞性疾病之一。病变主要累及四肢远端的中小动脉，以下肢多见，临床症状与缺血程度呈一致关系，以组织营养障碍、肢端发凉、间歇性跛行、及静息痛为主要症状，有的伴有游走性浅静脉炎，晚期出现肢端坏疽，严重者导致截肢，致残率极高。现总结本科室以蕲蛇酶配合中药治疗TAO三期三级坏疽1例，报告如下。

1 临床资料

患者，男性，22岁，身高179 cm，体重60 kg。主诉“双下肢酸麻间歇性跛行4年余，溃烂4月”，目前痛剧、彻夜难眠、精神差、食欲减低，于2015年1月12日收住院。既往史及个人家族史无特殊，退伍军人，未婚未育，无烟酒等不良嗜好。查体：体温37.3℃，脉搏105次/min，呼吸20次/min，血压122/69 mm Hg。双肺呼吸音稍粗，心律齐，腹软无压痛，双侧腹股沟可触及多个大小不等淋巴结，活动，质中，触痛。专科检查：双下肢散见大小不一的溃疡及焦痂样改变，双小腿及远端肿胀，踝周及双足紫绀、溃烂，见多处大小不一水疱及皮损，溃疡面呈湿性坏疽；左踝周及远端、右足跟、足背及远端坏死发黑。小腿及踝周皮温高，双足皮温低，足趾冰凉。双足背动脉搏动未触及。测胫骨粗隆下20 cm处小腿周径左34 cm，右33 cm。辅助检查：双下肢动脉彩超提示（2014-9-24北京协和）：双侧腘动脉闭塞，双侧小腿动脉灌注不足，呈狭窄下游改变。双下肢CTA示（2015-1-3北京协和）：双下肢动脉多发闭塞及重度狭窄-次全闭塞，右侧胫腓干及腓动脉闭塞较前好转，原片左侧胫后动脉闭塞，此次可见显示，请结合临床；新见右侧小腿较左侧纤细；新见腹膜后、盆腔及双侧腹股沟多发大小不等淋巴结，请结合临床；余大致同前。2015-01-12本院门诊检查：欧姆龙动脉弹性指数检测报告：脉搏波传导速度（pulse wave velocity, PWV）右0，左1259，踝肱指数（ankle brachial index, ABI）右0.38，左0.59。入院诊断：TAO三期并三级坏疽。入院检查：血常规示：白细胞计数11.9×109/L，血小板计数285×109/L。凝血全套示：纤维蛋白原4.7 g/L，余正常；D-二聚体2.75 mg/L。血沉45 mm/h。大生化组：白蛋白34.3 g/L，球蛋白40.3 g/L，白/球0.9，余大致正常；C反应蛋白57.83 mg/L，免疫球蛋白IGA 4.44g/L，IGG 16.10 g/L，IGM 0.74 g/L，HBsAg（-）。B超提示：胆囊结石，脾稍肿大，前列腺轻度增大，肝、胰、双肾、双输尿管、膀胱未见明显异常。双下肢动静脉彩超报告：双侧腘动脉及右胫前动脉起始段血栓形成；右胫前动脉中下段与左胫前动脉及双侧胫后、足背动脉低灌注，呈小慢波（缺血频谱表现）；双下肢深静脉部分管壁毛糙、管腔内血流滞缓。心电图报告：窦性心动过速。分泌物培养：大肠埃希菌。

2 治疗方法

清创换药，抬高患肢，纠正病态体位，注意保暖；抗感染，根据药敏选用抗生素；抗凝解聚溶栓，改善微循环，用蕲蛇酶、低分子右旋糖酐、前列地尔、丹红注射液静脉滴注，疼痛剧烈加山莨菪碱或东莨菪碱；中药辨证施治，四妙勇安汤加味；对症支持。第二天肿胀减轻，渗出减少，见图1 A，第四天疼痛明显改善，夜间可以安静入睡。第14天干燥结痂，见图1 B。治疗31天后，一般情况可，食欲欠佳，感染控制，皮温改善，疼痛基本缓解，无明显夜间静息痛，查体双下肢肿胀消退，双腿及左足溃疡干燥结痂，部分痂皮脱落，右足跟溃疡结痂，右足背及足趾坏死发黑，界限不清。症状缓解，血液黏稠度降至正常，于2月12日出院回家调养，带中药回家巩固治疗，前期以四妙勇安汤加减、后期以八珍汤加减，辨证施治，加复方血栓通胶囊2粒，3次/d，芪参益气滴丸1包，3次/d，组织细胞有肿胀的情况下配合迈之灵口服2片，2次/d，并配合肢体功能锻炼。此后定期复诊，3月份左足溃疡大部分愈合，足背溃疡结痂，右小腿及右足掌溃疡愈合，可以自己行走；5月份右足背溃疡坏死组织与正常组织分界清楚。6月24日测PWV右854，左984，ABI右0.62，左0.95；左足背溃疡愈合，右足跟溃疡面积缩小。7月份右足跟溃疡愈合，右足背肉芽基本长平，新鲜红活，见图1 C。9月份皮肤仍难以修复，建议植皮。10月17号至解放军180医院行“清创、截趾、植皮、右大腿取皮术”。植皮基本成活，残端伤口部分尚未愈合，于10月19日再次来本科室巩固治疗，见图1 D，测PWV右1206，左1242，ABI右0.45，左0.47；10月30日，伤口愈合，皮温基本正常，测PWV右1055，左1082，ABI右0.56，左0.65。11月3号出院，回家半月上班。嘱继续巩固治疗，定期随访、复诊。

图1 患肢治疗前后对比

3 讨论

血栓闭塞性脉管炎，现代医学认为本病主要累及四肢远端的中小动脉，亦常累及伴行静脉及浅表静脉。其病变表现为血管壁的节段性非化脓性炎症，以及在血管腔内有血栓形成，以致血管腔被血栓阻塞，引起肢体缺血而产生疼痛，若得不到及时而有效的治疗，最终将由于肢端组织缺血、缺氧而溃烂、坏死、脱落[2]。是难治性疾病，目前临床上主要有中西医结合药物治疗、手术、介入及射频消融等治疗方法，本科室主要以蕲蛇酶配合中药治疗为主。蕲蛇酶的药理作用主要表现在以下几个方面：⑴降低血浆纤维蛋白原含量；⑵溶解血栓；⑶抑制血栓形成；⑷改善血液流变学，降低血液黏度，增强红细胞变形能力，改善微循环等[3]。该患者入院查纤维蛋白原4.70 g/L，D-二聚体2.75 mg/L；双下肢动静脉彩超报告：双侧腘动脉及右胫前动脉起始段血栓形成；双下肢深静脉管腔内血流滞缓。应用蕲蛇酶抗凝解聚降纤溶栓，改善微循环治疗，1月18号复查：纤维蛋白原3.98 g/L，D-二聚体4.04 mg/L；1月28号复查：纤维蛋白原2.69 g/L，D-二聚体0.90 mg/L，疗效肯定。蕲蛇酶含有类凝血酶和激肽酶的生物制剂，有抗凝、去除纤维蛋白原，降低血液黏稠度，扩张血管、改善微循环的作用[4-6]。TAO属中医“脱疽”范畴，属于中医学的血瘀证，表现为肢体的血液循环障碍，尤其是微循环障碍。只有在辨证论治的基础上应用活血化瘀疗法，才能更好地发挥活血化瘀的治疗作用和提高疗效[7]。该患者入院时表现为湿热下注型，以清热解毒为主，辅以活血化瘀；后期以气血两虚为主，予补气养血、活血化瘀。在新鲜肉芽未充分生长，溃疡深达跟腱肌腱部位时，尽量保存坏死痂皮作为天然屏障，以减少感染机会。创口过大，自行愈合时间长，创面肉芽组织新鲜，脓性分泌物少，上皮组织已开始生长，患肢缺血已有改善，可施行点状或邮票状植皮术[8]。本次是采用完整皮片、一次性植皮成功，值得参考和借鉴。TAO患者入院时不要急于截肢，争取在中西医结合治疗基础上尽量降低截肢平面，该患者仅在右足跖趾关节面将坏死足趾截除，最大限度保存了肢体功能。