药物涂层球囊术后急性动脉栓塞2例

李伟明 禄韶英

西安交通大学第一附属医院血管外科，西安 710061

近年来，血管腔内治疗（endovascular therapy, EVT）已逐渐成为外周动脉狭窄及闭塞性病变的重要治疗手段，尤其对于TASC II A及B类股腘动脉疾病，更是首选治疗方法[1]。然而由于术后血管内膜增生，许多患者在术后不可避免地出现了病变血管再狭窄甚至闭塞[2]。药物涂层球囊（drug-coated balloon, DCB）通过在靶血管局部应用高浓度的抗细胞增殖药物，可以显著地降低由于血管内膜增生所导致的术后再狭窄的发生率。目前，虽然已经有许多大型的临床研究证实了紫杉醇药物涂层球囊（paclitaxelcoated balloon, PCB）在股腘动脉疾病中的治疗效果[3-5]，但是对其并发症的研究仍然较少。本科室收入2例股腘动脉狭窄（闭塞）病变的患者，应用普通球囊充分预扩后使用紫杉醇 PCB扩张病变段血管，术后出现急性动脉血栓形成及持续性低血压，现报到如下。

1 临床资料

患者1，男性，80岁，因“右下肢间歇性跛行2年”入院，高血压病史10年，吸烟史40年，否认糖尿病病史及饮酒史。2018年6月其跛行距离为100 m，曾于本科室行右股浅动脉球囊扩张＋支架成形术，术后右下肢跛行症状缓解，继续给与阿司匹林+氯吡格雷双抗血小板及阿托伐他汀治疗。2018年9月，右下肢疼痛及冰凉再发。查体：右股动脉、腘动脉及足背动脉搏动未触及，右下肢自大腿中段以下皮肤温度低，右足部皮肤苍白。下肢动脉超声提示右股浅动脉支架内闭塞。

完善术前检查后，行右下肢动脉腔内治疗。导丝导管配合下，造影见右股浅动脉支架内重度狭窄，支架远端血流可（图1 A）。导丝通过病变后，分别以3～150 mm、4～150 mm、6～150 mm球囊梯度扩张狭窄病变，造影未见明显残余狭窄（图1 B），随后以5～300 mm PCB扩张支架内病变段（图1 C）。再次造影见支架内再闭塞，支架远端未见显影（图1 D），患者随即出现右小腿及足部疼痛及冰凉。考虑动脉内急性血栓形成，立即行右股动脉切开取栓术，在取出大量新鲜血栓后，再次造影见支架内部分再通，残余狭窄约80%，远端动脉未见狭窄（图1 E）。最后，于股动脉狭窄处植入6～150 mm裸支架一枚，造影见右股动脉、腘动脉及膝下动脉显影良好，未见明显狭窄，患者右下肢疼痛缓解。

患者2，男性，64岁，因“右下肢间歇性跛行13年，右下肢疼痛伴溃疡5月”入院。否认高血压、糖尿病、吸烟及饮酒史。2006年开始出现右下肢行走后无力，跛行距离约1500 m。2018年9月于行走100 m后即出现右下肢疼痛，并于右足根部逐渐出现皮肤溃疡，经久不愈。查体：右股动脉搏动可触及，腘动脉及足背动脉搏动未触及，右下肢膝关节以下皮肤温度低，右足根部可见（3×2）cm皮肤溃疡，局部渗液明显，右足部皮肤苍白。下肢动脉超声提示右股浅动脉、腘动脉、胫前动脉狭窄。

完善术前检查后，行右下肢动脉腔内治疗。经导管造影见右股浅动脉中段至腘动脉P1段闭塞，膝下动脉显影可（图2）。导丝导管配合下，通过闭塞段，分别以2～220 mm、2.5～220 mm、3.5～220 mm、4～220 mm、5～200 mm球囊梯度扩张病变，造影见股浅动脉、腘动脉通畅，无明显残余狭窄（图3 A），以5～200 mm、5.5～300 mm PCB扩张病变段血管（图3 B）。再次造影见右股浅动脉、腘动脉及膝下动脉闭塞（图3 C-D）。立即经导管行血栓抽吸抽，并注入50万U尿激酶及30 mg罂粟碱，再次造影可见股浅动脉残余狭窄70%，膝下动脉显影可，遂于狭窄处置入6～150 mm裸支架一枚，造影见右下肢动脉血流通畅，无明显残余狭窄。术后，患者逐渐出现持续性血压降低，最低至70/55 mm Hg，给与多巴胺、肾上腺素、垂体后叶素等一系列药物治疗后，于术后第20天血压逐渐回升至120/78 mm Hg。

2 讨论

图1 PCB腔内治疗

图2 术前造影

图3 PCB腔内成形术

随着DCB的应用，外周动脉疾病腔内治疗的疗效得到了显著提高[6]。目前已有许多临床研究证实了PCB在股腘及膝下动脉原位病变[7-8]及支架内病变中的治疗效果[9]。然而，其临床应用的安全性尚未得到大量的临床数据证实。在本研究中，PCB扩张后患者均出现了动脉内急性血栓形成。研究者推测原因之一可能为药物及赋形剂脱落导致动脉栓塞，其二可能为药物导致动脉局部发生痉挛。此外，其中1例患者于术后出现了持续性低血压，考虑可能为紫杉醇大量脱落进入血液循环所致。从2017年5月至2018年4月本科室共为61例患者实施了PCB血管内成形术，其中4例使用了300 mm长度的PCB的患者出现了术中血管内急性血栓形成。经统计学分析，PCB治疗的总体并发症发生率为6.6%，而300 mm PCB组并发症发生率达到了42.9%。根据本中心的临床经验，为减少此类并发症的发生应注意以下几点：患者在围术期应充分抗血小板治疗，在应用PCB前病变血管需要被充分预扩，PCB需完全覆盖病变，PCB在进入血液循环后应快速到达病变处以减少药物流失。

目前，虽然有许多研究证实了DCB在冠脉疾病中应用的安全性[10]，但其在外周动脉应用中的安全性仍需进一步研究，尤其是长球囊临床应用的安全性更值得深入思考。