经靶动脉灌注银杏叶提取物治疗重症血栓闭塞性脉管炎患者安全体位的研究

胡智飞 续 琴 韩桂霖 冯 燕 熊 江

解放军总医院第一医学中心血管外科，北京 100853

血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitis obliterans, TAO）又称为buerger's病，是一种进行性发展的非化脓性血管损害疾病，多累及中小动脉，最常发病于四肢。可因血管内血栓形成而导致血管闭塞，肢体因缺血导致疼痛，治疗不及时可导致坏疽甚至截肢[1-2]。本院血管外科采用靶动脉灌注银杏叶提取物（ginkgo biloba extract, GBE）注射液应用于组织坏死期TAO（necrosis of thromboangiitis obliterans of lower extremities, LEN-TAO）患者，取得了良好的治疗效果。患者在接受72 h的动脉泵药过程中，通常采取平卧位，穿刺侧肢体制动的体位护理，平卧位为其进餐、排便等带来诸多不便。随着导管长度及留置位置的不断改良，为改进患者在治疗过程中的舒适度，提高其对治疗的依从性，进而开展此类患者治疗期间安全体位的探讨和研究，现将内容汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本科2015年6月至2018年7月收治的96例采用靶动脉灌注GBE注射液治疗的LEN-TAO患者，即重症TAO患者，均符合国际通用Shionoya临床诊断标准[3]，行下肢动脉造影确诊并明确诊断。患者均为男性，均有跛行合并静息痛及组织坏疽。利用数字化随机分组的方法，分为A组32例，平卧位，腹部与下肢夹角呈180°；B组32例，腹部与下肢夹角呈120°，C组32例，腹部与下肢夹角呈90°，3组患者在年龄、病程、吸烟史、皮肤破溃情况等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

图1 导管体外抗折安全试验，注射泵未发生报警

图2 躯干与下肢夹角

图3 简易人体屈髋活动度测量仪

经过导管体外抗折安全试验后，证实导管弯折90°、120°、180°时注射泵未发生报警，见图1。A组：置入动脉鞘管之后，遵循动脉置管溶栓的护理常规，取平卧位，穿刺侧肢体制动，即患者躯干与下肢夹角为180°，可协助其轴位翻身。B组：患者下肢可微屈，保证活动范围：躯干与下肢夹角120°～180°，可翻身，缓解其腰背的持续受压，提高舒适度；C组：躯干与下肢夹角90°～180°，使其进餐，床上排便时处于比较舒适的体位，可翻身，见图2。活动范围通过简易人体屈髋活动度测量仪来设定限制，以确保活动范围不超过上限，见图3。

1.3 观察指标

穿刺处出血：穿刺点用（9×7）cm纱布覆盖，透明敷料外固定，穿刺点纱布渗血浸湿面积超过1 cm2，且伴有新鲜渗血，纱布被浸湿面积在逐渐扩大者判定为穿刺处出血。更换敷料，遵医嘱给予适度的加压包扎或盐袋压迫。穿刺处血肿：穿刺点周围出现肿胀，由医生判定。穿刺处皮肤淤紫：穿刺点出现皮下渗血，出现皮肤淤紫，测量面积并记录。

Kolcaba的舒适状况量表（general comfort questionnaire,GCQ），包括生理、心理、精神、社会文化和环境4个维度，共28项。改量表采用1～4 Likert Scale评分法，1表示非常不同意，4表示非常同意。反项题1表示非常同意，4表示非常不同意。分数越高说明越舒适。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

B组、C组与A组舒适度评分比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）。B组、C组与A组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 3组并发症比较

3 讨论

TAO是一种复杂的血管炎症病变，目前其病因尚不明确，因而给治疗带来很大困难。其最大的危害是下肢动脉缺血坏死，最终导致截肢。该病好发于青中年男性，但近年来有研究表明女性的发病率较前升高[4-5]。由于TAO会导致严重肢体缺血，因此如果临床没有给予恰当的治疗，会造成患者高位截肢，致残率极高[6]。

本中心采用经动脉灌注GBE注射液的治疗方案，可以显著改善TAO患者肢体炎性反应，改善微循环，促进溃疡组织愈合[7]。治疗开展初期患者体位护理参照持续动脉置管溶栓患者的体位护理常规，平卧位，置管侧肢体制动，必要时可进行肢体约束，床上大小便[8]，其留置导管外径较粗较短（6 F左右）、溶栓药物（尿激酶）通过导管末端侧裂均匀灌注到血栓内，如果置管侧肢体活动度太大，会导致引发导管移位而导致给药部位不准确，不仅延误治疗，而且容易导致导管周围血栓形成[9]，护理常规特别强调了穿刺侧肢体需要严格制动。而经靶动脉灌注GBE注射液治疗重症TAO患者是基于GBE改善外周血液循环，提高远端肢体血液灌注，从而达到治疗效果。GBE可对血液流变、凝血功能、血管内皮功能、炎症应答及氧化应激等多个方面具有调控作用[10]。此种治疗方法中患者留置4 F 110 cm长鞘，进行为期72 h GBE注射液持续微量泵泵入。该鞘管质地柔韧，远端置于膝关节以上5 cm，故鞘管置入侧肢体行屈髋运动时不会造成鞘管前端位移，且导管直径小，可以减少导管相关性血栓的发生。

本研究进一步证明，经靶动脉灌注GBE注射液治疗期间进行安全的体位护理，可以明显改善患者的舒适度，不仅可以改善患者进餐、排便的因体位带来的不适；适当的翻身、调整卧位，还可以防止长期受压带来的局部皮肤问题。本研究表明患者采取半坐卧位，即躯干与下肢夹角呈90°时，并未增加穿刺处出血、血肿、淤紫等不良事件的发生率，90°～180°的安全体位范围，提高患 者在治疗期间的舒适度和依从性。