经靶动脉灌注银杏叶提取物对重症血栓闭塞性脉管炎患者疼痛影响的观察

续 琴 冯 燕 胡智飞 董艳芬

解放军总医院第一医学中心血管外科，北京 100853

血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitis obliterans, TAO）又称为buerger's病，是一种累及四肢中小动脉、静脉及神经的节段性非动脉粥样硬化性炎症，好发于小于45岁的吸烟男性[1-2]。TAO是一种顽固性疾病，病因不明，久治不愈，病程长，致残率高，疼痛剧烈。根据病程轻重进展，临床分为局部缺血期、营养障碍期以及组织坏死期，本研究对象均为组织坏死期TAO患者（necrosis of thromboangiitis obliterans of lower extremities, LENTAO），即为重症TAO，主要表现为肢端发黑、干瘪、溃疡、合并感染、坏疽以及静息痛等[3]。疼痛是TAO的一个突出症状，静息痛得到缓解是评价治疗有效性的最佳指标，疼痛被世界卫生组织定为第五大生命体征，可见其对患者身心影响之大，对于LEN-TAO目前没有很好的治疗方案，本院采用靶动脉灌注银杏叶提取物（ginkgo biloba extract, GBE）注射液治疗LEN-TAO对缓解患者疼痛效果较好，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析本科室2015年6月至2018年7月收治的164例LEN-TAO患者的临床资料，均为男性，均有跛行合并静息痛及组织坏疽。所有病例均符合国际通用Shionoya临床诊断标准[4]，行下肢动脉造影确诊并明确诊断。观察组96例，年龄15～76岁，平均年龄（38.2±12.2）岁；病程1～28年；92例（95.8%）有明确吸烟史；其中4例半足坏死，4例左足皮肤紫绀，88例足趾坏疽。90例出现小腿肌肉萎缩、松弛，患肢足背动脉搏动消失93例。对照组68例，年龄18～65岁，平均年龄（38.3±13.1）岁；病程1～20年；65例（95.6%）有明确吸烟史；其中2例半足坏死，1例左足皮肤紫绀，65例足趾坏疽。60例出现小腿肌肉萎缩、松弛，患肢足背动脉搏动消失58例。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

观察组：病变动脉近端留置4 F×110 cm长鞘，返回病房后微量泵持续泵入：175 mg GBE注射液（50 ml），2 ml/h速度持续泵入。肝素钠注射液1.25 WU＋0.9%氯化钠注射液48 ml持续动脉泵入，起始泵速为2 ml/h，随后根据活化部分凝血酶时间（APTT）调节泵速，APTT最佳范围为正常值1～1.5倍。连续用药72 h后拔除鞘管。出院后给予口服GBE片剂40 mg，2次/d，阿司匹林肠溶片100 mg，1次/d，连续3个月。在此期间做好缓解疼痛用药指导及监督。

对照组：接受传统的保守治疗的方法，即静脉输注改善循环的药物（前列地尔、血栓通等），结合口服波立维＋阿司匹林肠溶片。缓解疼痛用药指导及监督同观察组。

在2组患者治疗前、治疗后第3天、30天、90天，分别进行疼痛评估并记录，并给予患者用药指导及监督，心理护理及疾病知识的宣教。同时对2组患者治疗前、治疗后30天、90天生活自理能力分别进行评估，观察疾病改善对患者生活自理能力的影响。

1.3 观察指标

疼痛评分：刘珏等[5]对5种疼痛强度评估量表进行研究，发现均可用于血管外科患者的疼痛强度评估，但修订版Wong-Baker面部表情疼痛量表（faces pain scale revised,FPS-R）[6]是最合适的量表。本研究采用FPS-R量表进行疼痛评估，通过对面部表情、身体动作、口头表达进行评分，将评分结果分为3个等级：轻度（0～3分）指有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰；中度（4～6分）指疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰；重度（＞6分）指疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。

生活自理能力评估：采用改良巴氏评定表评定患者的日常生活能力，包括大小便，修饰如洗脸、梳头、刷牙、剃须，吃饭转移，活动，穿衣，上楼梯，洗澡10个项目，总分为100分，0分为丧失自理，5～45分为部分自理，50～95分为基本自理，100分为完全自理。

由临床责任护士及责任组长共同对患者进行疼痛评估及自理能力评估，并在住院期间教会患者使用FPS-R量表进行自我疼痛评估，以便术后回访，保证数据质量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者疼痛评分比较

治疗前2组疼痛评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后第3天、30天、90天2组疼痛评分差异有统计学意义（P＜0.001），见表1，图1。

表1 2组疼痛评分（分，±s）

表1 2组疼痛评分（分，±s）

治疗前 治疗后3 d 治疗后30 d 治疗后90 d对照组 5.7±1.1 3.5±1.3 4.2±1.6 4.4±1.6观察组 5.7±1.0 1.9±1.2 0.9±0.7 0.8±0.7 t值 0.077 8.558 17.541 19.185 P值 0.939 0.001 0.001 0.001

2.2 2组患者生活自理能力比较

治疗前2组生活自理能力比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后第30天、90天2组患者生活自理能力评分差异有统计学意义（P＜0.001），见表2，图2。

表2 2组生活自理能力比较（分，±s）

治疗前 治疗后30 d 治疗后90 d对照组 78.8±5.5 80.4±7.1 77.2±6.0观察组 77.7±5.6 94.9±3.2 96.9±2.9 t值 1.309 17.697 28.180 P值 0.192 0.001 0.001

3 讨论

TAO最早报道于1879年，1908年由美国Leo Buerger正式提出TAO这一名词，此后也称之为Buerger's病[7]。病变主要累及中、小动脉和静脉，尤以下肢多见。疼痛是TAO患者最突出的症状，病程缓慢，呈周期性加剧，难治疗，易复发。TAO伴随症状为下肢麻木、感觉异常，且足背动脉搏动微弱、患肢皮肤苍白、皮肤温度低、间歇性跛行、远端肢体溃疡或坏疽[8]。早期疼痛引起机体明显的应激反应：血中儿茶酚胺升高，表现为血压升高、心动过速、呼吸浅快，还可出现恶心、呕吐、出汗等。同时由于致痛和炎性介质的异常释放，既可加重原发病灶的缺血、缺氧和水肿，又可引起体内激素和酶系统代谢异常，蛋白合成缓慢，组织分解代谢加强，对切口愈合不利，疼痛还可使人体免疫球蛋白下降，影响康复[9]。

图1 2组疼痛评分随时间变化曲线图

图2 2组生活自理能力评分随时间变化曲线图

有效控制血管壁炎性损伤可以缓解LEN-TAO导致的疼痛、麻凉以及组织坏死。经动脉灌注GBE注射液的治疗方案，可以显著改善TAO患者肢体炎性反应，改善微循环，提高溃疡及溃疡边缘的温度，促进溃疡组织愈合[10]。

本研究进一步证明经动脉灌注GBE注射液可减轻患肢的疼痛，通过动脉精准区域给药，可以提高药物在局部病灶的浓度，从而更好更快的消除局部血管内炎症，治疗后患者立即感觉疼痛缓解，出院后继续给予口服GBE片剂及阿司匹林等药物，持续改善血管局部炎症状态；疼痛症状改善后，患者活动能力得到提高，通过适当的运动，增加腓肠肌泵的功能，促进侧支循环的建立，改善局部缺血症状，从而改善整体生活质量。

综上所述，笔者认为经动脉灌注GBE注射液可抑制TAO的炎性病程进展，可有效缓解其引发的疼痛症状，但仍需要大样本数据进一步研究。