微导管系统在孤立型症状性肠系膜上动脉夹层腔内治疗中的应用价值

张 利 李 想 吴华平 吕开平 宋欢欢 曾存良 刘建林

1 达州市中心医院心脏血管外科，四川 达州 635000 2 西安交通大学医学院第一附属医院血管外科，西安 710000

2014年9 月至2017年10月，本科室收治的孤立型肠系膜上动脉夹层患者中，对真腔明显受压，存在肠道缺血症状的3例患者，采用微导管系统辅助经股动脉入路行腔内治疗，效果满意，报道如下。

1 病例资料

3例患者均为男性，年龄分别为45岁，58岁，67岁，平均年龄56.7岁，均以腹痛入院，行腹部CT检查发现孤立型肠系膜上动脉夹层转入本科室，Sakamoto影像学分型均为Ⅱ型，见图1，经抗凝保守治疗后腹痛未缓解，行肠系膜上动脉夹层支架置入术后症状缓解。

手术方法：常规右侧股动脉入路，超滑导丝配合C2导管进入肠系膜上动脉，将6 F或7 F长鞘置于肠系膜上动脉开口部位，保留导丝通过血管鞘造影辨别超滑导丝是否位于真腔。若导丝位于假腔，然后更换麦瑞通微导管系统，通过判断微导管形态可辨别，若微导管成较大的袢，说明微导管位于假腔内，此时保留微导丝成袢状态标记假腔，撤出微导管再次尝试在肠系膜上动脉破口位置选择进入真腔，见图2，此时可动态调整数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）球管角度同时造影寻找夹层切线位角度，若发现两根微导丝位于不同的路径，再次造影证实其中1根微导丝顺利通过狭窄的真腔；造影证实后，交换置入支撑力较强的V 18导丝，跟进4 F导管至肠系膜上动脉远端，导管尾端接Y阀并回撤导管造影再次证实导管位于真腔；证实后再置入另1根V18导丝进入肠系膜上动脉远端不同分支，此时2根V18导丝可提弓足够的支撑力通过股动脉入路导入长鞘或支架输送系统进入肠系膜上动脉远端，见图3，根据破口位置、大小及夹层受累情况置入裸支架或覆膜支架及二者结合。

3例患者经股动脉入路行肠系膜上动脉夹层真腔内支架置入术，其中1例使用裸支架及同等型号的覆膜支架重叠释放，1例使用一枚裸支架，1例使用两枚裸支架重叠释放，所有患者术后腹痛缓解消失，术后服用氯吡格雷，复查腹主动脉CTA发现肠系膜上动脉通畅，真腔开放，分支显影良好，假腔部分显影。

图1 肠系膜上动脉夹层假腔大，远端真腔明显受压未见显影

图2 应用微导管系统标记假腔，另一根微导丝顺利进入真腔

图3 将2根V18导丝置入远端真腔，提供足够的支撑力将长鞘顺利经股动脉途径进入肠系膜上动脉远端

2 讨论

1947年Bauersfeld首先报道孤立型肠系膜上动脉夹层，随着临床医师的重视和影像诊断水平的不断提高，孤立型肠系膜上动脉夹层的诊断率明显提高，截至2014年12月，中文文献共报道622例[1]。目前文献报道本病的治疗方式有保守治疗[2]、手术治疗及腔内治疗[3]，但尚无统一的或指南性的治疗方案。对于肠道缺血坏死的症状和体征、动脉瘤先兆破裂、夹层和瘤体在进展、真腔进行性狭窄或血栓形成或栓塞的患者，多推荐积极干预，自2000年Lueng等报道腔内治疗方案以来，越来越多腔内治疗成功的报道[4-6]，但腔内治疗支架的选择目前尚无统一的认识。

肠系膜上动脉夹层腔内治疗涉及的主要问题有：手术入路、导丝导管及鞘管的选择、真假腔辨别、如何通过狭窄真腔、选择合适的支架等，笔者认为如何选入肠系膜上动脉夹层真腔是治疗成功的关键。由于患者腹痛腹胀、屏气困难，DSA造影成像质量差；受夹层血流动力学因素影响，真腔受压明显狭窄；肠系膜上动脉口径小，夹层撕裂不规则，寻找真假腔切线位困难；肠系膜上动脉多数以锐角自腹主动脉发出，股动脉入路有时无法提供足够的支撑力，肱动脉入路迂曲，操作难度大；以上因素均可影响肠系膜上动脉夹层腔内治疗。通过总结3例微导管系统在孤立型肠系膜上动脉夹层腔内治疗中的成功经验，笔者体会如下：⑴微导管系统柔软，对血管损伤小，即使假腔内操作发生血管破裂风险小，同时微导管系统在假腔内成袢有助于真假腔鉴别；⑵微导管进入远端真腔后，可交换置入支撑力强的V 18导丝，然后跟进4 F导管至远端真腔，再交换置入2根V 18导丝进入肠系膜上动脉不同分支，2根V18导丝可提供足够的支撑力将长鞘或支架输送系统通过真腔进入远端；⑶股动脉入路可选择口径更大的血管鞘，方便造影定位支架释放位置，同时避免肱动脉入路血管口径小、操作路径长难度大等问题；⑷缩短手术时间，减少造影剂用量，提高了腔内治疗成功率。