尺侧伸腕肌结合同种异体肌腱转位的改良拇对掌功能重建

凌李，李学渊，周晓玲，陈薇薇，孟良，沈华军

（绍兴市柯桥区中医医院，浙江 绍兴 312030）

在移植修复手术中，传统的办法通常为切取同侧掌长肌腱行移植修复，这不仅造成了供区的瘢痕，并且增加了手术时间，还可能遇到掌长肌腱缺如、细小等情况。同种异体肌腱的出现弥补了这一不足，但也存在一定的争议，最为突出的是排异反应、异体肌腱的愈合以及术后肌力的恢复。1959年Peacock[1]首次报道应用新鲜异体肌腱移植至今已有大半个世纪，异体肌腱的制备及冷冻处理均已获得突破[2]，大大降低了免疫原性。本院以尺侧伸腕肌为动力肌，结合同种异体肌腱转位的改良对掌功能重建32例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年7月-2016年7月32例拇对掌功能障碍患者，男21例，女11例，年龄20-50岁，平均35岁。其中单纯大鱼际肌外伤缺损引起拇对掌功能障碍5例，腕以上正中神经损伤术后拇对掌功能不全11例，腕部正中神经损伤术后拇对掌功能障碍6例，正中神经伴尺神经损伤术后拇对掌功能丧失10例。神经损伤患者均在伤后6～7个月行手术治疗，5例因挤压伤致大鱼际肌缺损伤后3个月行手术治疗。26例拇指腕掌关节被动活动范围正常，肌力Ⅴ级。4例石膏固定4周后自行拆除，活动出现肌张力松弛，肌力Ⅲ级。1例因拆除石膏后马上做剧烈运动导致肌腱吻合处断裂，需再次手术。1例因功能锻炼疼痛而放弃治疗。

1.2 方法

1.2.1 肌腱准备 32例均采用山西奥瑞冷冻处理的同种异体肌腱[3]。使用前根据手术需要选择适中的长度和宽度的异体肌腱。确保包装袋无破损、无污染后将冷冻肌腱进行快速复苏，待肌腱的弹性恢复后，用含100U／mL庆大霉素的生理盐水浸泡10～15分钟，经生理盐水冲洗后修剪断端即可备用。

1.2.2 手术方法 （1）患肢臂丛麻醉后消毒铺巾。在患肢前臂远端尺背侧找到尺侧腕伸肌体表投影，纵向切开皮肤约6cm，分离并完整显露皮下组织和尺侧腕伸肌腱性部分（图1）。在靠近止点处横行切断，充分向近端游离肌腹。将同种异体肌腱一端与尺侧腕伸肌腱断端用4-0普里灵肌腱缝线编织缝合。前臂掌侧缘沿腕横纹作一小横切口，分离皮下隧道，尽量扩大皮下隧道近端以方便尺侧伸腕肌肌腹顺利通过，将同种异体肌腱连同尺侧腕伸肌腱一起穿过该皮下隧道到达掌侧腕横纹切口处（图2），电凝止血关闭尺背侧纵行切口。在拇指掌指关节桡背侧作弧形切口，将同种异体肌腱远端经过手掌绕外侧皮下隧道到达拇指背侧，使肌腱走形保持在一条力线或接近一条力线上[4]。术中避免损伤正中神经及其分支。缝合近端掌横纹处手术切口。在腕屈曲40°～50°位置时，拇指充分对掌位调节肌腱张力（图3），将异体肌腱远端分成两束，一束与拇短展肌止点处编织缝合，另外一束越过掌指关节绕过伸拇长伸肌腱后折返与自身缝合。调整张力时先临时固定缝线一针，活动腕关节，注意腕关节应能够自如平伸，并保持拇指处于对掌位置。腕关节不能平伸表明张力过大，腕关节平伸后拇对掌无力说明肌力偏弱。（2）术毕石膏托固定于屈腕30°～40°位置，拇对掌位，抬高患肢，减轻患肢术后肿胀。术后2周指导下做患指被动曲伸对掌功能锻炼，余指主动曲伸、抓握、并指分指功能锻炼，保护患肢，避免受压、过早负重及激烈的收缩运动。对患肢在功能锻炼后出现的肿胀，关节酸痛情况予以局部按摩、热敷、红外线等理疗。6周后拆除石膏托，主动被动活动拇指，行对掌对指及尺侧腕伸肌的移位后肌腱收缩训练，患手行屈伸指、抓握、并指分指功能锻炼。促进整体活动的协调性。

图1 完整显露尺侧腕伸肌腱性部分

图2 异体肌腱编织缝合

图3 调节张力后缝合

1.3 评价标准 采用北京积水潭拇对掌功能评定标准[5]，优：拇对掌对指功能完全恢复，手掌平面上垂直对掌＞90°，可满足一般日常工作和生活自理要求；良：拇对掌对指功能改善，手掌平面上垂直对掌60°～90°，疲劳后对掌对指力量减弱，一般日常工作和生活自理稍有不便；可：拇对掌对指功能弱，主动对掌＜60°，妨碍正常工作及生活；差：拇对掌对指功能无改善。

1.4 结果 全部病例均未发生术后感染及免疫排斥反应。术后随访6个月～2年，本组32例，1例因疼痛放弃治疗。优20例，良6例，可4例，差2例。

2 讨论

虽然早在1924年Bunnell[6]就提出肌腱转位来重建拇指的对掌功能，并介绍了相应的治疗原则，但直到 1938年，Sterling和 Bunnell[7-8]才首次提出重建拇对掌功能的重要性。目前临床较为常用的有：（1）尺侧腕伸肌腱转位加掌长肌腱转位；（2）环指屈指浅肌腱转位；（3）掌长肌腱掌腱膜转位；（4）示指固有伸肌腱转位。其中尺侧伸腕肌腱为动力肌的转位重建拇对掌功能的术式具有力线合理、临床效果肯定等优点。本组以尺侧伸腕肌为动力肌结合同种异体肌转位的改良拇对掌功能重建手术方式优势在于和自体肌腱移位相比，同种异体肌腱移植可在不破坏受体正常组织结构的情况下，即保留原有结构功能特性[9]，又能满足重建及修复手术中肌腱的长度、粗细、弹性、张力问题[10]，避免了受体自体肌腱先天缺如、细小，或外伤后肌腱质量差等问题，并减少切口及出血，缩短手术时间等优点。本组26例术后均恢复了良好的对掌对指功能。但有6例失败，结合文献考虑原因为：移植2周后才会出现腱周血管化征象，移植初期抗张力强度有明显的丢失，过早的活动易影响张力的强度，6周时间质细胞才开始浸润，6～8周进入高峰，故塑性期后肌腱张力才会得到回升[11]。因此，术后石膏外固定6周拆除后需要在指导下行功能锻炼，避免过于剧烈的锻炼或锻炼不足。结合异体肌腱用于临床的疗效报告[12-14]，本组术式是可行的。

本术式需注意事项：（1）需评估患者拇指腕掌关节的活动度，在被动活动下观察活动范围以手掌平面上垂直对掌60°～90°为宜，过度僵硬不仅影响术后恢复效果还增加功能锻炼的难度。尺侧腕伸肌必须功能良好，该肌腱术中作为动力肌使用，肌力的完整直接影响术后效果。（2）需要在充分麻醉状态下行移位肌腱，避免因麻醉效果不佳使肌腱无法完全伸展。一束肌腱拉紧缝合在拇短展肌止点上，另一束越过拇长伸肌腱的尺侧缘缝合；（3）调节移位肌腱张力，肌腱张力确保腕屈曲40°～50°，拇指充分对掌、外展、伸直位；腱性止点重建加强了伸拇肌力。（4）应确认同种异体肌腱包装无破损及污染，术前须符合无菌操作要求。（5）术后充分的石膏托外固定。（6）术后2周内应观察手术切口是否红肿渗出、愈合是否良好，以及6周内石膏固定期间拇指的被动锻炼情况和6周后石膏拆除主动和被动的功能锻炼情况。鼓励患者克服功能锻炼时的疼痛和心理恐惧，增强患者信心。（7）整个随访期间注意排异反应。

免疫源性始终是同种异体肌腱移植的重要问题。刘波等[15]表明随着时间的推移，植入的异体肌腱供体DNA含量随时间的增长明显降低，有利于避免排异反应的发生。随着提取、处理、保存工艺的提高，排斥反应大为减少，异体肌腱可以作为较理想的替代品[16]。本组32例术后均未发生任何免疫排斥反应，但加强术后检测仍有必要。

综上，同种异体肌腱移植较为安全可靠，同时同种异体肌腱的来源广泛，制备工艺的提高以及费用的降低也给异体移植带来了便利，增加了其临床应用的可能性。