虚挂线联合置管引流术与切开挂线术治疗高位肛瘘的疗效对比

邓 平

（张家界市慈利县人民医院普外科 湖南张家界 427200）

现代医学认为肛瘘是脓肿的后期表现，是炎症的慢性化阶段［1］，高位肛瘘是瘘管经过外括约肌深部以上的肛瘘。目前，手术是高位肛瘘主要的治疗方法，既往研究多主张要彻底清除病灶、保持引流通畅才能达到治愈目的，但术后多存在肛门括约肌缺损，进而影响肛门功能［2-3］。因而，如何改进手术方式，令其既达到根除目的，同时又可良好保护肛门功能成为临床研究热点。近年来有研究显示［4］，虚挂线可有助于保护肛门功能，但目前临床对虚挂线和置管引流术联合应用的报道较少。为此，本研究纳入80例高位肛瘘患者作为研究对象，对比虚挂线联合置管引流术与常规切开挂线术的疗效，现报告如下。1

资料与方法

1.1 一般资料 纳入2014年9月至2016年9月本院80例高位肛瘘患者作为研究对象，随机分为两组，每组各40例。观察组中男性26例，女性14例；年龄（42.26±7.84）岁；病程（1.04±0.37）年；单纯性肛瘘18例，复杂性肛瘘22例；瘘管长度（6.12±2.27）cm。对照组中男性23例，女性17例；年龄（41.79±8.03）岁；病程（0.96±0.35）年；单纯性肛瘘 15 例，复杂性肛瘘25例；瘘管长度（5.87±2.18）cm。两组患者性别、年龄、病程、肛瘘类型及瘘管长度差异均无统计学意义（均P＞0.05），患者均签署知情同意书。

1.2 纳入标准 （1）符合高位肛瘘诊断标准［5］，有1个或多个内口和管道，走行在外括约肌深层以上或已合并有支管空腔，侵及耻骨直肠肌或提肛肌以上；（2）年龄＞18 岁。

1.3 排除标准 （1）术前已伴有肛门形态畸形者；（2）肝肾功能严重不全者；（3）妊娠、哺乳期患者；（4）合并有恶性肿瘤、克罗恩病及直肠息肉者；（5）有肛瘘手术史者。

1.4 手术方法

1.4.1 观察组 （1）术前准备：患者自行排便，必要时给予开塞露塞肛辅助排便，术前1 d以0.9%氯化钠溶液灌肠，进行肠道准备，剃除肛周局部毛发，清洗，备皮。（2）手术步骤：患者取侧卧位，消毒后行腰麻硬膜外联合阻滞麻醉，自肛瘘外口置入探针，用美兰染色，明确内口位置，然后从内口将探针穿出，将内外口和主瘘管贯通，仔细搔刮瘘管壁病变组织，根据瘘管形态和空腔大小放置引流管，对于支管较多者用橡皮筋做对口引流，瘘管管腔位置较深者，则将引流管自瘘管腔顶部置入，固定于肛旁。在齿状线部内口向外做放射状切口，切除内口处硬结和坏死组织，内口边缘有渗血者，将内口周围黏膜结扎。然后用探针自齿状线处向上探至瘘道顶部，在直肠壁上做人工内口，挂双股橡皮筋，自人工内口穿入肠腔，再由肛管牵出，结扎橡皮筋断端，并使橡皮筋呈松弛状态，以无菌纱布加压包扎。（3）术后处理：常规抗生素预防感染，每日换药2次，换药前以先擦洗转动橡皮筋，用0.5%甲硝唑冲洗管腔，清洁肛周。术后第 2 d起给予中药 1000 mL坐浴，20～30 min/次，1次/d，至伤口愈合。术后创面分泌物减少，肉芽填塞创面，橡皮筋抽拉困难时，拔除挂线。

1.4.2 对照组 术前准备和麻醉同观察组。患者取折刀位，用美兰染色，探明内口和肛瘘位置，剔除瘘管及炎症坏死组织，自外口置入探针，在探针引导下做放射状切口，局部切开，将探针引至瘘管高点，然后在其对应的直肠位置做人工内口并探出，引入橡皮筋挂线、扎紧，切开肛瘘和肛管直肠环，修剪创面，使引流通畅。明胶海绵填塞创面，塔形加压包扎。术后处理同观察组。

1.5 观察指标

1.5.1 两组手术基本情况比较 记录两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、术后第2 d疼痛评分及创面愈合时间，其中术后疼痛评分采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）进行评分。

1.5.2 两组手术疗效比较 术后3个月评定手术疗效［6］：（1）治愈：创面愈合，疼痛、坠胀、瘙痒等症状消失；（2）显效：创面愈合，疼痛、坠胀及瘙痒等症状显著改善，症状可耐受；（3）有效：创面愈合，疼痛、坠胀及瘙痒等症状有所改善，需要服药；（4）无效：创面未愈合，症状无显著改善。在术后3个月时入院复诊，评定疗效。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.5.3 两组肛门功能和并发症比较 采用Wexner评分量表分别于术前1 d、出院时及术后3个月评定肛门功能，采用加拿大Laborie Medical Technologies公司提供的ARM型肛肠动力分析仪检测肛管静息压（anal resting pressure，ARP）和肛管最大收缩压（anal maximum contractile pressure，AMCP），记录术后3月内并发症和复发情况，复发标准：创面愈合后再次在原位出现肛瘘或脓肿。院外通过每周1次电话随访，记录并发症和复发发生情况，在术后3个月时返院复诊，进行肛门功能检测。

表1 两组手术基本情况比较（）

表1 两组手术基本情况比较（）

组别 手术时间/min 术中出血量/mL 住院时间/d 术后疼痛/分 创面愈合时间/d观察组（n=40） 64.34±12.25 85.17±20.13 12.56±4.24 3.15±0.86 34.29±6.67对照组（n=40） 70.12±15.34 117.85±18.82 14.38±4.92 5.29±1.32 37.08±8.32 t 1.862 7.500 1.772 8.591 1.655 P 0.066 0.000 0.080 0.000 0.102

表2 两组手术疗效比较［n（%）］

表3 两组肛门功能指标比较（）

表3 两组肛门功能指标比较（）

与术前比较，*P＜0.05。

组别 Wexner评分/分 ARP/kPa AMCP/kPa术前 出院时 术后3个月术前 出院时 术后3个月 术前 出院时 术后3个月观察组（n=40） 4.58±1.67 0.82±0.35* 0.21±0.09* 9.38±2.41 7.72±1.26* 4.57±0.58* 19.64±4.51 15.73±2.28* 8.96±1.65*对照组（n=40） 5.01±1.72 1.14±0.58* 0.56±0.23* 9.45±2.39 8.35±1.33* 7.35±0.83*20.02±4.38 18.25±3.92 14.45±2.63*t 1.134 2.986 8.963 0.130 2.175 17.364 0.382 3.515 11.183 P 0.260 0.004 0.000 0.897 0.033 0.000 0.703 0.001 0.000

1.6 统计学方法 选用SPSS 19.0对数据进行处理。计量资料以（）表示，两两比较采用t检验；计数资料以［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验或秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术基本情况比较 两组患者手术时间、住院时间及创面愈合时间差异均无统计学意义（均P＞0.05）；观察组术中出血量和术后第2 d疼痛评分显著优于对照组（均P＜0.05）。见表1。

2.2 两组手术疗效比较 两组手术总体疗效差异无统计学意义（P＞0.05），两组总有效率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组肛门功能指标比较 两组出院时和术后3月Wexner肛门功能评分和ARP均显著低于术前（均P＜0.05），观察组出院时和术后3月Wexner评分、ARP及AMCP均显著低于术前和对照组（均P＜ 0.05）。 见表 3。

2.4 两组术后并发症和复发比较 观察组共7例患者发生并发症，均为漏气漏液，发生率为17.50%，其中1例合并切口感染。对照组共24例患者发生并发症，发生率为60.00%，其中13例肛管锁眼畸形并漏气漏液，6例漏气漏液，5例切口感染，观察组术后并发症总发生率显著低于对照组 （P＜0.05）。观察组无复发病例，对照组有4例患者复发、复发率为10.00%，两组复发率差异无统计学意义（χ2=2.368，P=0.124）。 见表 4。

3 讨 论

括约肌深部以上脓肿破溃是高位肛瘘形成的主要原因，处理内口和瘘管、保证引流通畅是手术治疗成功的关键环节［7］。本研究利用探针检查和美兰试验寻找内口，并根据瘘管管腔大小和位置留置引流管，这令瘘管和深部炎症感染组织得到充分引流，也为术后有效冲洗换药提供了有利条件，而本研究在术后换药前先擦洗转动橡皮筋，排除了腔隙底部坏死组织的引流障碍，有利于充分引流，从而彻底清除原发灶，达到肛瘘愈合的治疗目的，降低术后复发率。另外，通畅的引流通道能减少炎症组织对肛周括约肌组织的破坏，减少术后瘢痕组织生成，从而保护肛门正常形态和功能［8］。

表4 两组术后并发症发生情况比较［n（%）］

肛管直肠环肌是肛管与直肠连接处括约肌群的总称，即肛直环，是由外括约肌的深部和浅部、直肠纵肌下部、肛门内括约肌及耻骨直肠肌环绕肛管组成的环，在维持肛门自制功能中发挥重要作用［9-10］。挂线术是目前高位肛瘘的主要术式，通过挂线发挥缓慢机械力作用，以线代刀，使挂线内组织发生缺血性坏死的同时又避免了大出血［11］。本研究观察组采用松弛挂线，即虚挂线，在不切断也不勒紧肛直环的前提下通过缓慢切割作用，促使局部纤维组织增生，达到粘连固定作用。另外，虚挂线还可起到引流作用，便于引出瘘管内脓液。Jain等［12］也认为虚挂线通过锐性切开齿状线下肌肉组织，而对齿状线上组织仅利用皮筋引流和异物刺激作用，既达到治疗引流作用，又避免了对肛直环的损伤，有助于保护肛门功能，对高位肛瘘的治疗具有重要意义。ARP由肛管内括约肌张力形成，AMCP是衡量外括约肌收缩力的主要指标［13］，术后3月是肛门功能恢复的关键时期，且术后3月内是术后并发症的高发期［14］，故本研究以术后3月为时间点进行入院复诊，以评定疗效，结果显示，观察组出院时和术后3月Wexner评分、ARP、AMCP较术前和对照组均得到显著改善，提示虚挂线联合置管引流术较传统切开挂线术更有利于术后肛门功能的恢复，与上述报道观点一致。

此外，本研究显示观察组术中出血量、术后疼痛评分及术后并发症总发生率显著均显著优于对照组，这可能与虚挂线避免切断肛管直肠肌、减少肌肉组织损伤有关。虚挂线联合置管引流术能最大程度减少术后疤痕组织的生成，这对术后肛门功能恢复和避免肛管锁眼畸形有积极作用，钱海华等［15］还认为术中对内口的处理是避免术后肛管锁眼畸形的关键。本研究观察组将内口处硬结全部切除，结扎渗血点，减少了术后切口感染和肛管锁眼畸形的发生，与上述报道相符。

综上所述，与常规切开挂线术相比，虚挂线联合置管引流术用于高位肛瘘可取得相当的疗效，更有利于保护术后肛门功能及降低术后并发症发生率，具有良好的临床应用价值。

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