以盆腔自主神经为解剖标识的腹腔镜低位直肠癌根治术对男性患者术后排尿、性功能影响的研究

张海永 杨鹏远 兰海生 黄海舸 梁 亮 韦 维 黄许森△

（1右江民族医学院研究生学院 广西百色 533000；2右江民族医学院附属医院 广西百色 533000）

表1 两组患者一般资料比较

图1 腹腔镜观察上腹下丛

图2 腹腔镜观察结扎肠系膜下动脉

图3 腹腔镜观察肠系膜下丛、左输尿管

图4 腹腔镜观察右腹下神经、骶前间隙

图5 腹腔镜观察右盆丛

图6 腹腔镜观察邓氏筋膜

腹腔镜下TME术是手术治疗低位直肠癌的首选术式［1］。 Kinugasa 等［2］研究，相较于开放手术，经腹腔镜TME术的患者术后性功能损害的发生率明显降低，但盆底神经受损仍是术中时常出现的现象。2002年日本学者最先提出保留盆腔自主神经（Pelvic autonomic nerve preservation，PANP） 的 TME 术原则［3］，而掌握直肠周围解剖间隙及PAN的分布走行特点是进行PANP+TME术的前提［4］，目前标准的手术操作程序并无形成统一认识。本文以本科室所收治患者为例，对解剖图谱、手术录像及长期手术体会进行研究总结，探究以PAN为解剖标识行腹腔镜低位直肠癌根治术对男性患者术后排尿、性功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2015年1月至2016年12月于本科室接受腹腔镜下直肠癌根治术的54例男性患者为例，随机分为L-PANP组和LS组，其中LPANP（Laparoscope-Pelvic autonomic nerve preservation）组的28名患者以盆腔自主神经为解剖标识进行腹腔镜下保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术，LS（Laparoscope）组的26例患者进行腹腔镜下全直肠系膜切除术。两组一般资料对比差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 纳入及排除标准 （1）术前病理明确诊断直肠癌；（2）肿瘤下缘距齿状线 2～5 cm；（3）年龄 18～65岁；（4）一般情况耐受手术。排除标准：（1）肿瘤并发梗阻、穿孔行急诊手术者；（2）术前检查或术中证实肿瘤分期为T4期或存在远处转移者；（3）术前有排尿功能、性功能障碍者；（4）术前行新辅助治疗及术后进行放疗。

1.2 手术方法

表2 术后3个月排尿功能比较

表3 术后6个月勃起功能比较

表4 术后6个月射精功比较

1.2.1 L-PANP组 （1）气管插管全麻后，取头低足高改良截石位，气腹压12～14 mmHg。脐部置10 mm观察孔、右髂前上棘水平距右髂前上棘约4 cm置10 mm主操作孔、脐水平右侧距脐约6 cm及左麦氏点腹部各置5 mm辅助操作孔。行腹腔探查。（2）腹腔探查后，牵引乙状结肠及其系膜，于其右侧肠系膜根部与后腹壁移行部见黄白交界线，沿此交界线分离，进入乙状结肠系膜后方的Toldt’s筋膜间隙，向头侧分离至肠系膜下动脉根部，清扫其周围脂肪组织及淋巴结，于腹主动脉分叉位置可见网状的上腹下丛（图1），注意予以识别保护。离分叉处0.5～1 cm的位置夹闭、离断肠系膜下动脉（图2），向左上方游离暴露肠系膜下静脉根部，夹闭后离断。从腹主动脉、左侧髂血管表面分离后腹膜的疏松结缔组织，显露左输尿管 （图3）。切开乙状结肠左侧腹膜，使降、乙状结肠两侧的分离界面相互贯通。按TME原则，沿Toldt’s筋膜间隙向下锐性分离，跨越骶岬进入一个无血管分布的疏松界面，即骶前间隙（图4），沿此间隙直视下向深部分离，术中于该间隙内可见呈织网状分布的左、右腹下神经（图4）。操作过程中注意不要破坏筋膜完整性，当分离至约S3/4水平时，直肠固有筋膜与直肠后方盆筋膜互为一体，可见呈白色、结构较为致密的骶直肠筋膜。切开骶直肠筋膜，继续向下分离进入末段直肠的无系膜区域，直至到达肛提肌水平。切开侧方直肠和盆壁之间的腹膜，通过已分离的骶前间隙界面继续向两侧缘分离，此过程中可见分布于两侧的左、右盆丛（图5），并可见结构较为致密的直肠侧韧带，直肠侧韧带内侧为直肠系膜，于其外侧见直肠中动脉及其紧邻的神经纤维走行，分离暴露直肠侧方间隙。使用超声刀切开直肠前的腹膜返折，往下方锐性分离至两侧精囊腺，沿其与前列腺的后方之间谨慎分离，可见白色、结构致密的邓氏筋膜（图6），分离暴露邓氏筋膜间隙，切开邓氏筋膜向下分离直至肛提肌平面。此过程为避免神经血管束损伤予以适度牵引。使用腔镜闭合切割器于远端距肿瘤下缘至少2 cm处离断肠管，消除气腹，于左侧麦氏点做长约4～5 cm切口，取出离断肠管，乙状结肠内置入固定钉座，放回腹腔，重建气腹，使用双吻合器吻合乙状结肠与直肠远端。冲洗盆腔，重建消化道，检查吻合口张力，放置引流管。关腹，术毕。

1.2.2 LS组 行常规腹腔镜下全直肠系膜切除术。

1.3 随访及排尿、性功能评估 根据术后患者排尿、性功能恢复进展情况，选择于术后3个月评估排尿功能恢复情况、术后6个月评估性功能恢复情况。

1.3.1 排尿功能评估 术后3个月采用 《国际前列 腺 症 状 评 分 表 》［5］（international prostate symptom score，IPSS），分析两组病例术后排尿功能情况；采用IPSS于术后3个月，对54名患者以电话随访的形式进行排尿功能问卷调查，得到IPSS总分。如果总计分在：0分 （Ⅰ 级）为无排尿功能障碍，1～7分 （Ⅱ级）为轻度排尿功能障碍，8～19分（Ⅲ 级）为中度排尿功能障碍，20～35分（Ⅳ级）为重度排尿功能障碍。

1.3.2 性功能评估 术后6个月采用 《国际勃起功能 评 分表 》［6］（international index of erectile function，IIEF）、《中国早泄患者性功能评分表》［7］（Chinese index of sexual function for premature ejaculation，CIPE），分析两组病例术后性功能情况。包括勃起功能评估和射精功能评估。分别采用IIEF、CIPE于术后6个月，对54名患者以电话随访的形式进行问卷调查，得到IIEF、CIPE总分。IIEF总计分在：≥22分（Ⅰ 级）为无勃起功能障碍，12～21分（Ⅱ 级）为轻度勃起功能障碍，8～11分（Ⅲ 级）为中度勃起功能障碍，5～7分（Ⅳ级）为重度勃起功能障碍。CIPE总计分在：≥36分 （Ⅰ 级）为无射精功能障碍，31～35分（Ⅱ 级）为轻度射精功能障碍，16～30分（Ⅲ 级）为中度射精功能障碍，5～15分（Ⅳ级）为重度射精功能障碍。

1.4 统计学分析 用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计数资料采用（n）表示，采用秩和检验或χ2检验进行组间比较；计量资料采用（）表示，采用t检验或非参数检验进行组间比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后3个月排尿功能比较 L-PANP组排尿功能分级显著优于LS组，L-PANP组排尿功能障碍发生率以及IPSS总分均显著低于LS组 （均P＜0.05）。 见表 2。

2.2 术后6个月勃起功能比较 L-PANP组勃起功能分级显著优于LS组，L-PANP组勃起功能障碍发生率显著低于LS组、IPSS总分显著高于LS组（均 P＜0.05）。 见表 3。

2.2 术后6个月射精功能比较 L-PANP组射精功能分级显著优于LS组，L-PANP组射精功能障碍发生率显著低于LS组、CIPE总分显著高于LS组（均 P＜0.05）。 见表 4。

3 讨 论

对于传统开放TME术而言，排尿和性功能障碍是重要的术后并发症，如何减少排尿、性功能障碍的发生率一直是手术治疗直肠癌的重要研究方向。随着腹腔镜技术的广泛开展运用，腹腔镜下视野清晰及出血少等诸多优点，为术中保护盆腔自主神经及降低术后排尿功能、性功能障碍发生率提供了条件［8］。 任斌等［9］研究提示腹腔镜直肠癌手术在术中失血量、术后排气、尿管时间及低位肿瘤远端切缘等方面较开腹手术有着明显优势，但术中因PANP受损手术导致男性患者术后出现排尿、性功能障碍发生率依然较高。Runkel等［10］提出的以盆腔自主神经为解剖标志的腹腔镜直肠癌TME入路及淋巴结清扫方法，进而保证在遵循TME原则的同时，尽可能避免盆腔自主神经受损。这种较大程度地保全了盆腔自主神经功能的术式已在临床上被广泛认可［11-12］。

目前得到普遍认同的引发直肠癌术后排尿、性功能异常的因素为：（1）术中操作损伤PAN。由于解剖分离过程中造成的手术视野模糊，导致在离断直肠与侧韧带时损伤盆丛；因遵循全直肠系膜切除的准则，造成切除范围大，过多切除骶前筋膜，损伤盆腔自主神经；对于较低位的肿瘤，游离过程中伤及阴部神经，造成男性勃起功能异常。在盆腔内，腹下神经分布较长，在离断肠系膜下动脉、骶前筋膜、清扫淋巴结过程中，易受损甚至被切断，造成患者射精功能异常［13］。术中如广泛切除直肠两侧侧韧带、清扫髂内淋巴组织、以及对盆筋膜过度分离易造成盆腔自主神经损伤。一侧侧韧带损伤易引起性功能异常，如双侧损伤，则会造成排尿功能障碍。性功能障碍发生在男性较明显，主要表现为勃起和性交障碍，性活动减少及性兴趣降低［14］。（2）盆腔血管的损伤及组织炎性反应。TME术后盆腔重建造成膀胱及精囊周边损伤诱发的应激性炎性反应，生成炎症因子对盆腔自主神经的刺激作用，引起暂时性可逆转的排尿及性功能异常［15］。

在本研究中，两组研究对象术后均出现不同程度的排尿、性功能障碍，但进行以PAN为解剖标识的腹腔镜低位直肠癌根治术的男性患者术后排尿、性功能障碍的发生率更低，这与牛坚等［16］、郑逸川等［17］的研究结果相一致，且性功能障碍患者以出现射精功能障碍居多，其次是勃起功能异常。伴随术后时间的延长，患者的排尿功能及性功能可得到一定程度的恢复。考虑可能原因为：（1）盆腔自主神经多为细微的神经纤维，虽然在腹腔镜下进行手术，但依然很难避免被误认是纤维粘连而切除，造成排尿及性功能异常；（2）术后患者可能因担心性生活对身体恢复带来不良影响，而失去对性生活的信心。

基于临床实践，本文作者认为对于属于Dukes分期B期的低位肿瘤，因需要清扫腹主动脉分叉处、骶前、髂内以及直肠中动脉根部的淋巴结，尽管术中尽可能地避开PAN进行分离清扫，但在实际剥离过程中依旧难以避免受损。而对于C1期的低位肿瘤，需清扫的淋巴结的范围更广，术中很难保留肠系膜下丛、腹主动脉前神经丛及骶前神经。为符合全直肠系膜切除、肿瘤根治的原则，在手术过程中对某些骶前神经及一侧盆神经进行了切除，必将会给患者术后的排尿功能及性功能带来影响。在进行此项研究时，参与手术的医生需具有丰富的腹腔镜下行PANP+TME手术经验，且对盆腔神经的局部解剖有着较为深刻的了解，可有效减少因操作熟练程度不同而造成对研究结果的干扰，需要指出的是，本研究未对手术疗效进行分析，但根据陈重飙［18］研究指出，进行腹腔镜下PANP+TME术的男性患者较进行腹腔镜下TME术后1年复发率、死亡率无明显差异，提示该术式安全可靠。此外，纳入此项研究的患者均为低位直肠癌患者，而对于非低位直肠癌患者的临床疗效尚有待探讨。

综上所述，盆腔自主神经是环绕在直肠周的三维立体的结构，有诸多易造成排尿、性功能损害的关键解剖要点。在贯彻TME理念的同时，通过对解剖图像及手术录像的不断温习总结，不断加深对盆腔自主神经保护的认识，减少术中损伤，方可使患者受益更多。

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