抽吸剥离子在甲状腺Miccoli术式中的应用

张 宇 杨 涛 梅 静 侯东旭 李敏娟 蔡源源

(长沙医学院附属株洲市三三一医院甲状腺、乳腺外科，株洲 412002)

Micooli术式有手术径路直捷、符合外科医师传统手术习惯、创伤小、出血少、中转开放手术方便等特点[1]，但Miccoli术式采用胸骨切迹上2～3 cm微小切口，实际上相当于全腔镜手术中的单操作孔，切口能够容纳的器械有限，腔镜、超声刀、建腔拉钩、吸引装置、腔镜抓钳等常使切口拥堵不堪，甚至需要延长切口来完成手术。德国Storz公司Miccoli专用手术器械抽吸剥离子(长19 cm)为金属材质，头端一面圆钝，另一面呈匙状有抽吸孔，中部细长有侧孔，尾端可连接吸引装置，同时具备抽吸及钝性分离的功能。我们自2012年开始以抽吸剥离子代替吸引装置和腔镜抓钳，有效改善器械拥堵的状况。我们将2014年1月～2015年11月Miccoli术式80例甲状腺良性病变患者按照术前告知、自愿选择的方式分为观察组(使用抽吸剥离子，n=40)和对照组(使用腔镜抓钳和吸引装置，n=40)完成Miccoli手术，进行前瞻性对比研究，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：术前甲状腺彩超未发现强回声钙化灶及砂砾样结节改变，考虑甲状腺良性病变，术前检查无严重心、肺、肝、肾疾患，排除生长发育期的青少年及有重要器官器质性功能障碍的老年患者，排除慢性淋巴滤泡性甲状腺炎和可能为甲状腺恶性肿瘤者，排除巨大结节(直径>5 cm)或弥漫性多发结节、Ⅲ度肿大的Graves病。

80例按照术前告知、自愿选择的方式分为对照组和观察组各40例。观察组双侧病变19例(Graves病8例，结节性甲状腺肿11例)，单侧病变21例(甲状腺腺瘤13例，结节性甲状腺肿8例)；对照组双侧病变17例(Graves病6例，结节性甲状腺肿11例)，单侧病变23例(甲状腺腺瘤12例，结节性甲状腺肿11例)。2组性别、年龄、病变范围、病种、手术范围无统计学差异，有可比性(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较(n=40)

注：A-结节性甲状腺肿；B-甲状腺腺瘤；C-Graves病；D-患侧腺叶部分切除；E-患侧腺叶近全切除；F-双侧腺叶次全切除

1.2 方法

1.2.1 手术器械 2组均使用德国Storz公司腹腔镜系统(5 mm 30°硬镜)，德国Storz公司Miccoli手术器械，美国强生公司5 mm超声刀头，悬吊拉钩，部分甲状腺常规手术器械。对照组使用腔镜抓钳及腔镜专用吸引装置；观察组使用德国Storz公司生产的抽吸剥离子。

1.2.2 手术方法 2组均由同一手术组完成。全麻，常规甲状腺手术体位。胸骨切迹上1 cm处2～3 cm横切口，颈阔肌后方适当游离皮瓣，切开颈白线，钝性分离甲状腺外科被膜，保护皮肤。悬吊拉钩垂直向上牵引皮瓣建立无气腔室，置入5 mm腔镜。2组均采用同样的原则决定手术切除范围：腺叶单发病灶行患侧腺叶部分切除；腺叶多发病灶行患侧腺叶近全切除(保留Zuckerkandl结节处少量腺体)；Graves病行双侧腺叶次全切除。对照组使用腔镜抓钳及腔镜专用吸引装置，观察组仅使用抽吸剥离匙辅助超声刀操作。

1.3 观察指标

由扶镜手记录以下指标：①术中拭镜次数，即因能量器械产生的雾气导致的拭镜次数。②切口拥堵次数，即由于器械拥堵导致操作被迫中止，术者需调整镜头或器械进入角度和叠放顺序才能重新继续操作的次数。③手术时间，即切开皮肤至切口缝合完毕的时间。④切口长度，切口缝合完毕后以钢尺测量。⑤切口牵拉损伤，即术后观察切口皮瓣存在局部淤青或皮缘磨损。

1.4 统计学处理

2 结果

80例Miccoli术式均成功完成，观察组术中冰冻切片发现1例微小乳头状癌，行单侧腺叶全切+患侧中央区淋巴清扫，未扩大切口，术后病理淋巴结无癌转移。2组均未出现声嘶、手足抽搐麻木等并发症。观察组术中拭镜次数及切口拥堵次数明显少于对照组(P<0.05)，手术时间和切口长度均短于对照组(P<0.05)，切口牵拉损伤观察组2例，对照组8例，观察组少于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组观察指标比较(n=40)

3 讨论

由于腔镜抓钳的力臂较长而Miccoli术式又无trocar固定，故操作反而不如力臂较短的抽吸剥离子容易控制。抽吸剥离子顶端为细小的钝头，在游离腺体时只需紧贴甲状腺固有被膜滑动就能进行钝性分离操作，而腔镜抓钳顶端较为粗大，并不适合进行精细的钝性游离的操作，为避免出血，不得不更多地使用超声刀[2]，延长手术时间。对照组术者一手持超声刀，另一手使用腔镜抓钳辅助操作。一旦术野被能量器械的烟雾遮挡或出血则必须更换吸引装置或由助手将吸引器挤入术野进行抽吸[3]，前者耽误手术时间，后者则加重切口拥堵；观察组术者双手分别使用抽吸剥离子和超声刀，能量器械产生的烟雾不会频繁污染镜头，在发生意外出血时，抽吸剥离子可在抽吸清洁术野的同时立刻以钝头压迫出血点，便于超声刀快速止血，无需更换器械，节约手术时间，避免术野大面积红染。观察组抽吸剥离子大部分时间替代了腔镜抓钳和吸引装置两种器械，以一代二明显改善切口拥堵，避免不必要的延长切口，也避免频繁擦拭镜头及更换手术器械耽误时间。对照组在切口发生拥堵时，术者往往会首先增加切口拉钩牵拉力度，从而造成切口皮瓣牵拉损伤[4]。

抽吸剥离子无法抓持标本，因此需要熟练掌握“挑”、“拨”、“顶”、“压”四字诀。“挑”是向上挑起标本，一般适用于靠近腺体前方标本的切除；“拨”是向左右拨开分离面以利于超声刀进行切割；“顶”是向上顶起已经游离好下极的标本，暴露标本上极以利于超声刀进行切割；“压”往往是在操作面被腺体和其他组织遮挡，需将遮挡部向内、外或后方压迫，显露操作面，建立临时操作空间[5]。还需要掌握“两个配合”，即与拉钩配合对抗压迫、交替前进逐渐分离暴露腺体上极外侧面；与超声刀配合对抗压迫暴露切割面。

抽吸剥离子无法抓持标本，在初期操作不熟练时标本可能滑开造成困扰；器械较短，对于Miccoli术式行侧颈淋巴清扫时作用不大；抽吸口较小，容易被组织碎片及血凝块堵塞。因此我们认为以抽吸剥离子完全替代腔镜抓钳和吸引器并不可取。术者应根据术中环境和即时需要选择合理的器械更高效地完成手术。

1 石 刚，董 明，任宇鹏，等.改良Miccoli术式与完全内镜术式治疗良性甲状腺结节的临床分析.中国普通外科杂志，2014,23(5)：643-646.

2 虞正鑫，杨峻峰，胡 伟，等.Miccoli术式治疗甲状腺良性肿瘤的临床体会.腹腔镜外科杂志，2012,17(8)：561-563.

3 吴成亮，陈耿臻，韩 慧.颈部入路与颈外入路腔镜甲状腺手术的比较:前瞻性随机对照研究.中国微创外科杂志，2014,14(4):320-323.

4 姚 京，刘飞德，戎世捧，等.颈前小切口入路与改良Miccoli腔镜辅助下甲状腺手术治疗甲状腺良性肿瘤的临床研究.中国普外基础与临床杂志,2013,20(4):418-422.

5 张 宇，杨 涛，侯东旭，等.改良Miccoli术式与新型开放术式治疗Graves病的比较.中国微创外科杂志，2016,16(1)：17-20.