宫颈环扎术时机不同对宫颈机能不全患者妊娠结局的影响

林程丽

宫颈机能不全是指在没有宫缩的情况下，由于宫颈结构或功能异常，导致反复流产或早产，无法维持妊娠至足月。反复流产者发生率为8%～15%[1]。其发病机制尚无定论。宫颈环扎术目的为加固宫颈、延长孕周，目前广泛应用于临床[2]。宫颈环扎术根据施术时机不同分为预防性宫颈环扎术、应急性宫颈环扎术及紧急性宫颈环扎术[3]。本文主要探讨不同时机行宫颈环扎术对宫颈机能不全患者妊娠结局的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008—2016年在我院行宫颈环扎术的患者162例妊娠女性，对其临床资料进行研究。按手术时机不同将患者分为三组：①防性宫颈环扎组(78例)，选取孕前或孕早期已明确诊断，在妊娠早期宫颈尚未出现变化前进行预防性宫颈环扎术，手术时间选择妊娠14～18周；②应急性宫颈环扎组(51例)，选取宫颈发生缩短，但尚未开大时进行应急性宫颈环扎术；③紧急性宫颈环扎组(33例)，选取宫口已开，伴或不伴胎膜膨出时进行紧急性宫颈环扎术。应急性宫颈环扎及紧急性宫颈环扎手术孕周≤26周。

1.2 排除标准 ①已破膜；②阴道流血较多，怀疑胎盘早剥或完全性前置胎盘；③胎儿严重的先天缺陷；④明显宫内感染：母体体温≥38℃、胎儿心率≥160次/min；⑤子宫有压痛、阴道分泌物有臭味。

1.3 宫颈机能不全诊断依据 ①非孕期检查，8号Hegar扩棒可无阻力通过宫颈内口；②一次或多次孕中晚期无痛性流产病史，或仅表现为腰酸或分泌物增多；③妊娠中期无子宫收缩情况下超声及阴道检查发现宫颈内口开大＞2 cm且呈楔形或漏斗形，或伴有宫颈管缩短及软化。

1.4 手术干预

1.4.1 术前准备 充分沟通并征得患者及家属同意。检查血常规、凝血四项、白带常规、支原体和衣原体检查、宫颈分泌物细菌培养、术前静脉滴注硫酸镁或盐酸利托君抑制宫缩。对于已出现宫颈扩张的患者，注意采取头低臀高位。

1.4.2 手术方法 采用单次硬膜外麻醉，麻醉成功后取膀胱截石位，暴露会阴部，使用碘附对外阴、阴道及阴道穹隆区域进行消毒。本研究患者均采用McDonald方法进行宫颈环扎术。用中号角针、10号丝线双线，1—11点、10—8点、7—5点、4—2点行宫颈环形缝合，打结前缝线套入塑料导管约1 cm，以避免丝线嵌入宫颈组织。穿透宫颈浆肌层2/3，勿穿透黏膜层。结扎松紧度以宫颈内口可容3号Hegar扩棒为宜。

1.4.3 术后处理 术后保持外阴清洁，给予静脉滴注硫酸镁注射液或盐酸利托君注射液3～5 d，无其他不适，即可出院；定期产检，经阴道B超监测宫颈长度。分娩方式为剖宫产者，环扎线可在剖宫产术中拆除。分娩方式为阴式分娩者于孕37周或临产前拆除手术缝线，预防待产及分娩时发生宫颈裂伤。

1.5 判定标准 妊娠结局为足月产或早产儿存活为手术成功；流产为手术失败。

1.6 统计分析 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析及处理，计量资料以均数±标准差表示，比较采用方差分析；计数资料以率表示，比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组孕妇妊娠结局比较 预防性宫颈环扎组与应急性宫颈环扎组分娩孕周及活产率差异均无统计学意义(P＞0.05)；紧急性宫颈环扎组分娩孕周低于预防性宫颈环扎组和应急性宫颈环扎组，差异有统计学意义(P=0.010、0.005)。紧急性宫颈环扎组活产率低于应急性宫颈环扎组，主要体现在孕周＜28周的小孕周分娩比例高，而孕32～36+6周分娩比例低，差异有统计学意义(P=0.016)。见表1。

表 1 三组孕妇妊娠结局比较

3 讨论

宫颈机能不全的发病率逐年上升。患宫颈机能不全的孕妇流产率、早产率、宫内感染率明显升高，有些女性甚至因此失去成为母亲的机会。宫颈机能不全可分为先天性和后天获得性宫颈机能不全[4]。先天性宫颈机能不全主要指宫颈组织中胶原纤维水平过低，妊娠中期以后子宫峡部被扩张伸长，形成子宫下段，宫颈管随之缩短，最终导致孕妇发生晚期流产、早产等不良妊娠结局。

后天因素导致宫颈机能不全主要是宫颈创伤、宫颈锥切、leep刀，这样的手术会造成宫颈疤痕，缩短宫颈的长度，损伤宫颈肌肉机能。一次或多次的人工流产史，在宫颈管未消退的情况下，硬物强行通过宫颈造成后天性宫颈松弛，甚至造成宫颈裂伤。有多囊的女性通常伴有宫颈机能不全，可能和孕激素不足有关。有研究认为，有过急产史的妇女，其再次妊娠患宫颈机能不全的概率是无急产史妇女的7倍[5]。目前，很多孕妇存在思想误区，认为孩子越大越健康，导致很多相对过大胎儿的出现，试产失败率升高。有学者指出，进入产程后的剖宫产手术时，子宫下段切口过低也可能导致患者再次怀孕时宫颈的支撑能力被削弱，术后易发生宫颈机能不全[6]。因此，孕期定期产检，监测宫颈的变化，早期发现，在恰当的时机行预防性宫颈环扎术，多可获得良好的妊娠结局。

宫颈环扎术作为一种治疗宫颈机能不全、延长孕周的手段，现已在临床广泛应用。国外有研究认为，孕24周后胎儿已有一定存活能力通常不推荐宫颈环扎术[7-8]。

本研究资料表明，对于宫颈机能不全的患者，预防性宫颈环扎术及应急性宫颈环扎术是有效的治疗手段，能够有效延长孕周，增加新生儿活产率及新生儿出生体重。如果未及时进行宫颈环扎，在宫口开大或羊膜囊膨出阴道内情况下，紧急性环扎组成功延长孕周(3.82±2.02)周，为促胎肺成熟争取时间。但新生儿入NICU率无明显下降，考虑与新生儿诸如呼吸系统、循环系统、血糖高低等影响因素较多有关。

综上所述，预防性环扎与应急性环扎手术效果相近，是治疗宫颈机能不全的有效手段。紧急性环扎术作为有效的补救手段，可以明显改善妊娠结局。

[1] Shirodkar JN. A new method for operative treatment of habitual abortions in the second trimester of pregnancy [J].Antiseptic, 2011, 52(4): 299-300.

[2] 张珊珊，陈悦．孕期不同指征经阴道宫颈环扎术的效果评价[J]．国际妇产科学，2016，43(6)：643-645．

[3] McDonald IA. Suture of the cervix for inevitable miscarriage[J]. Obstet Gynecol Br Emp, 2012, 64(3):346-350.

[4] 周颖，乔宠．宫颈环扎术在晚期复发性流产中的应用[J]．中国实用妇科与产科杂志，2013，29(2)：111-114．

[5] Ragab A, Mesbah Y. To do or not to do emergency cervical cerclage at 24～28 weeks gestation in addition to progesterone for patients coming early in labor A prospective randomized trial for efficacy and safety[J].Arch Gynecol Obstet, 2015, 292(6): 1255-1260.

[6] Dahlke JD, Sperling JD, Chauhan SP, et al. Cervical cerclage during periviability: can we stabilize a moving target [J]. Obstet Gynecol, 2016, 127(5): 934-940.

[7] 王红梅，王谢桐．宫颈机能不全的诊断及处理[J]．现代妇产科进展，2011，20(3)：180-182．

[8] Otsuki K, Nakai A, Matsuda Y, et al. Randomized trial of ultrasound-indicated cerclage in singleton women without lower genital tract inflammation[J]. J Obstet Gynecol Res, 2016, 42(2): 148-157.