不同剂量螺内酯治疗难治性高血压效果观察

张艳

高血压是临床上最常见的慢性疾病之一，是心血管疾病死亡的主要原因。虽然大部分高血压患者经过规范的生活调整和临床治疗可以达到良好的血压控制效果，但有研究显示，约5%～15%的高血压病血压控制不达标，称为难治性高血压(RH)[1]。难治性高血压(又称为顽固性高血压)，是指在使用包括一种利尿剂在内的足够剂量的含有≥3种降压药物，血压仍不能达到140/90 mmHg目标。其中，对于糖尿病和肾脏疾病患者来说，血压未能降至130/80 mmHg目标；对于老年单纯性收缩期高血压患者来说，收缩压未能达到160 mmHg目标，也称为顽固性高血压[2]。难治性高血压之所以较难控制，主要是由于患者体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性较高，因此必须在常规降压治疗基础上对该系统进行一定抑制[3]。螺内酯是临床上已经应用较为成熟的利尿剂之一，是一种醛固酮的竞争性抑制剂，作用于远曲小管和集合管，虽然利尿作用较弱，但是对肾小管以外的醛固酮靶器官也有一定作用[4]。因此，本研究旨在探讨在常规用药基础上加用不同剂量螺内酯对难治性高血压的治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015—2017年我院收治的难治性高血压患者73例，诊断参照《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》[5]。全部患者既往采用≥3种降压药治疗(不含螺内酯)时间＞1个月，血压控制不理想。其中，男41例、女32例；年龄54～71岁，平均(61.4±8.4)岁；病程1～9年，平均(4.7±3.2)年。本研究经医院伦理审查部门批准后开展。患者入组后，随机分为高剂量组37例和低剂量组36例。两组患者性别、年龄、病程、既往用药史等基线资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 排除标准 既往应用醛固酮受体拮抗剂治疗者；继发性高血压、白大衣高血压或单纯收缩期高血压者；存在严重肝、肾功能障碍者；合并糖尿病肾病或者原发性肾病的高血压者；对本研究所用药物成分(螺内酯、氢氯噻嗪、非洛地平、培哚普利)不耐受者。

1.3 方法 两组患者均针对引起血压难以控制原因进行干预，严格控制钠盐摄入，限烟、戒酒，改善睡眠，调理情绪并进行适当体育运动以降低体重。两组患者均采用利尿剂+钙通道阻滞剂+血管紧张素转化酶抑制剂作为基础治疗，用药如下：氢氯噻嗪片，口服，25 mg/d；非洛地平缓释片，口服，5 mg/d；培哚普利片，口服，4 mg/d。低剂量组加用螺内酯片，口服，20 mg/d；高剂量组加用螺内酯片，口服，40 mg/d。两组均持续治疗1个月后评价疗效。观察指标包括两组治疗前后的日间和夜间的收缩压、舒张压和脉压。其中，日间血压为诊室测量血压；夜间血压为无创性便携式动态血压监护仪测试的夜间平均值；脉压由二者之间的差值计算得出[6]。

1.4 统计分析 采用SPSS 21.0软件对研究所的数据进行汇总分析，全部数据均以均数±标准差的计量资料表示，组间比较采用t检验，检验水准P＜0.05。

2 结果

经过系统治疗后，两组血压均获得理想改善，而高剂量组血压改善效果优于低剂量组，各观察指标差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

3 讨论

到目前为止，高血压的发病仍然是一个十分复杂的问题，其病理生理机制仍受到多种因素的干扰和影响，血压长期得不到有效控制将会出现各种并发症。由于我国目前高血压患病率逐年增高，高血压人群基数越来越大，因此难治性高血压患病人数越来越多[7]。从防治效果来看，我国高血压的控制率仅有6.1%，相比于美国的34%仍存在不小差距，其中难治性高血压治疗不规范、不及时也是造成高血压防治效果不佳的一个原因[8]。生活方式、生物因素和心理因素等均在难治性高血压的进程中发挥一定作用，如容量负荷较大、交感神经异常兴奋、肥胖、糖尿病和长期情绪异常等。

RAAS系统在难治性高血压的发病中起到重要作用。肾素又称为血管紧张素原，可转变成转变成血管紧张素Ⅰ，降解后产生血管紧张素Ⅱ，然后进一步降解为血管紧张素Ⅲ。三种血管紧张素均有生物学活性，尤其是血管紧张素Ⅱ的生物活性最强。血管紧张素Ⅱ在收缩血管提升血压的同时，还可拮抗一氧化氮的血管舒张效应，进一步增加血压[9]。醛固酮主要生理作用为激活交感神经，抑制副交感神经，促进钠水潴留，增加血容量。醛固酮水平增高可导致血管内皮功能障碍，加速氧化应激反应，导致血管舒张和压力感受器反射能力下降。螺内酯是非选择性醛固酮受体拮抗剂，可在抑制高血压患者体内醛固酮逃逸及胰岛素抵抗的同时，改变血管平滑肌张力，减弱血管对去甲肾上腺素的加压反应，防止血管重塑[10]。

本研究中，我们旨在观察不同剂量螺内酯治疗难治性高血压的临床效果。首先，我们给予入组病例利尿剂+钙通道阻滞剂+血管紧张素转化酶抑制剂作为基础治疗，低剂量组螺内酯为20 mg/d；高剂量组螺内酯为40 mg/d，并以1个月作为治疗时间，观察短期血压控制效果。结果 显示，无论是舒张压还是收缩压，无论是日间还是夜间，两组均获得了不错的降压效果，而且高剂量组在疗效上具备一定优势。

表1 两组患者日间和夜间血压比较(mmHg)

综上所述，我们推荐在常规治疗基础上加用螺内酯治疗难治性高血压，而且可根据降压效果和目标选择不同剂量的螺内酯。

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