临床健康教育路径在慢性肾脏病合并高血压患者治疗中的应用*

毛晓清 黄秋鹏 谢席胜 夏梦迪 王宝福 庞晴 何霁(川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院, 四川 南充 637000)

临床路径(clinical pathway, CP)是一种基于循证医学的标准化患者照顾模式, 是为某种疾病的患者制定的从入院到出院的全程照顾[1]。随着医学模式的转变和我国医改政策的持续推进, 患者对健康教育的需求随着疾病的诊治过程也不断增加。慢性肾脏病(Chronic Kidney disease, CKD)是由多种原因造成的肾脏功能损伤而出现的一组临床综合征, 早期干预延缓CKD的进程[2]。近年来, CKD 发病呈现显著上升趋势, 年龄、高血压和糖尿病是新发CKD的重要原因。调查发现: 中国CKD患病率为10.8%, 有50%的CKD患者合并心血管疾病[3], 目前, CKD已成为全球性公共健康问题。大量医疗费用的支出对公共卫生资源的利用带来了巨大挑战[4]。其中高血压是CKD患者肾病进展和心血管事件的危险因素, 中国CKD患者的血压控制状况令人堪忧。因此, 对CKD合并高血压患者, 积极早期筛查并干预各种危险因素, 给予综合管理, 已经成为CKD合并高血压治疗的重要组成部分。鉴于此, 我科自2015年开始将临床路径应用于CKD高血压患者的健康教育过程中, 现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年3月～2016年8月我科住院的慢性肾脏病合并高血压(均符合CKD标准、同时符合WHO国际高血压学会诊断标准[5])患者407例, 按入院日期的先后顺序随机分为观察组200例和对照组207例, 其中男性204例, 女性203例。年龄15～86岁者257例, 60～70岁者86例, >70岁者64例, 平均(56±17)岁。文化程度: 文盲31例, 小学 91例, 初中138例, 高中及中专82 例, 大学及以上65例。诊断CKD 1期4例, CKD 2期13例, CKD 3期12例, CKD 4期3例, CKD 5期375例。原发病的构成情况: 慢性肾小球肾炎94例, 糖尿病肾病 83例, 高血压肾病 87例, 慢性间质性肾炎41例, 痛风性肾病37例, 梗阻性肾病8例, 多囊肾7例, 狼疮性肾炎37例, 其他13例。其中高血压3级 、高危组 327例, 其他2级31例, 1级49例。

1.2 方法

1.2.1 即对照组采取传统护理, 针对患者住院的不同时段实施健康教育, 患者入院后, 由责任护士接待, 办理住院相关手续、熟悉环境, 并在住院期间对患者进行相关指导和健康教育。

1.2.2 观察组实施临床健康教育路径, 包括如下实施步骤。

1.2.2.1 制定临床健康教育路径表 成立由科主任、主管医师、护士长和责任护士组成的医护人员临床健康教育路径组。充分评估患者CKD合并高血压心血管危险因素及心理、疾病状态；结合诊疗计划, 制定CKD合并高血压患者的健康教育路径表, 并在实践中不断补充和完善, 见表1。

表1 观察组患者临床健康教育路径Table 1 Clinical health education pathway of the observation group

1.2.2.2 临床健康教育路径实施方法 患者入院时, 由责任护士或值班护士填写评估单, 根据设计的路径表, 责任护士每日严格按照路径上的指示, 进行连续、动态、规范的健康教育, 每日评价记录各项内容的执行情况, 实施过程中反复评估-教育-评价, 直至患者能完全掌握教育内容, 抽查患者对健康教育知识的掌握情况。

1.3 评价指标

1.3.1 比较两组患者掌握高血压知识的情况 采用自制调查问卷, 用于评估患者对高血压相关知识的知晓率及掌握程度, 包括高血压的诊断标准、高血压症状、危险因素及危害、遵医用药及检查的重要性、戒烟戒酒、饮食控制与运动、临床相关指标与并发症情况了解等。

1.3.2 比较两组患者临床血压控制及达标情况。

1.3.3 比较两组患者遵医行为(如规律服药、合理饮食、戒烟、戒酒及适当运动)率, 住院体验及满意度、住院时间及住院费用等。

1.4 统计学分析 应用SPSS16.0软件, 计数资料采用2检查, 计量资料采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者遵医行为比较 观察组患者在规律服药、合理饮食、戒烟戒酒、适当运动等方面的行为改变明显优于对照组(P<0.05), 见表2。

2.2 对两组患者高血压知识掌握情况进行比较, 差异有统计学意义(P<0.05), 临床血压也有不同程度改善, 见表3。

2.3 对两组患者住院期间心脑血管事件发生情况、住院时间、住院费用及满意度等临床指标进行比较 观察组患者的住院体验及满意度均高于对照组, 而住院时间短于对照组, 住院费用也少于对照组, 组间比较差异均有统计学意义(P<0.05), 见表4。

表 2 两组患者遵医行为比较[n(×10-2)]Table 2 Treatment compliance of the two groups

注: 对照组比较, ①P<0.05

Table3Theknowledgelevelandcontrolrateofhypertension

组别n高血压知识掌握率(×10⁃2)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)观察组200193(96 5)①139 48±21 81①76 93±11 07①对照组207161(77 8)141 47±23 8280 62±16 18 2/t31 48⁃8 803-8 327P<0 05<0 05<0 05

注: 1mmHg=0.133kPa; 与对照组比较, ①P<0.05

Table4Comparisionofclinicalrelatedindicatorsbetweenthetwogroups

组别n住院时间(d)住院费用(元)住院体验及满意度(×10⁃2)观察组20013±1 6①3308 3±139 1①200(100 0)①对照组20717 9±2 33709 7±180 6187(90 3)

注: 对照组比较, ①P<0.05

3 讨论

慢性肾脏疾病(CKD)与高血压密切相关, 两者互为因果, 相互促进。合理的血压管理对延缓CKD进展具有重要意义[6]。 由于患者自身不良的生活习惯, 遵医行为较差时极易导致血压持续偏高, 进而严重影响到日常生活, 并可能对生命安全造成威胁。血压的持续过高, 不仅可引起严重的心、脑、肾功能障碍, 而且也是冠心病发病的主要危险因素之一, 是脑卒中独立的危险因素[7-8]。目前, 慢性肾脏病高血压, 多以控制血压、预防并发症为主, 对患者进行健康教育成为控制高血压的重要举措之一。临床路径作为一种新型的诊疗、护理规范流程, 能够使医护人员按照计划好的流程工作, 达到缩短住院天数, 减少医疗费用的目的[9]。

3.1 临床健康教育路径提高了医护人员对慢性肾脏病高血压患者的管理质量。临床健康教育路径遵循一个系统的治疗护理流程, 护士需每天评价教育效果是否达标, 对何时该做的检查、治疗、护理及病情进展等都有详细的了解和记录, 增强了护理人员的健康教育意识, 使护理工作规范化。实施临床健康教育路径后, 护理工作流程清晰, 减少了工作的盲目性, 提高了工作效率[10]。临床护理路径细化了护理过程, 关注过程中的重点环节, 注重对过程中无效行为的控制, 具有高度的时效性[11]。避免由于个人能力差异造成对病人治疗护理的遗漏和疏忽, 提高了护理质量。

3.2 临床健康教育路径提高了患者遵医行为及对慢性肾脏病高血压疾病相关知识的知晓程度。传统的健康教育模式无标准的流程, 健康教育工作流于形式, 不系统、不全面, 而临床教育路径改变了这些不足, 从而保证了健康教育的连续性和完整性。使患者及家属了解到整个护理流程、健康教育内容以及如何配合。对于CKD患者的血压控制, 也要重视降压的基础治疗, 包括健康的饮食、适当的运动、加强压力管理等[12]。研究显示: 糖尿病、缺乏运动也是导致高血压和超重的重要因素[13], 脑卒中发病与血糖的异常升高之间有密切联系[14], 而超重也将加大心脑血管疾病的发病率, 增加脑卒中的发病风险[15]。因此, 医护人员重视对糖尿病、缺乏运动患者的管理, 指导均衡饮食, 合理运动, 饮食和运动日记已成为患者每天乐意完成的功课。由于患者掌握了疾病的相关知识, 调动了患者治疗的积极性, 增强了患者对生活的信念, 积极配合护理治疗, 有利于疾病的恢复[16]。从结果看, 观察组对高血压知识的掌握率明显高于对照组, 临床血压也有不同程度改善, 在规律服药、合理饮食、适当运动等行为方面也明显优于对照组。

3.3 临床健康教育路径提高了患者对护理工作的满意度 通过实施, 护士不再盲目机械的遵医嘱后为病人实施护理, 而是有计划地调动了患者的主观能动性, 克服患者及家属的惰性, 通过督导、指导, 提高患者的自我管理能力[17]。病人了解自己的护理计划和目标, 知晓每天检查、治疗及护理工作的内容, 主动参与护理全过程。在护理过程中, 护士更关注患者的感受和需求, 提升了患者对护理工作的信任和认可度, 使护理关系更融洽, 提高了患者的就医体验及满意度。

3.4 临床健康教育路径能缩短患者的住院时间、减少住院费用 护理人员根据临床路径给予患者规范化、精细化及程序化的健康教育, 提高了患者对健康知识的掌握程度, 改善了患者的遵医行为, 提高了患者自我管理疾病的能力, 使并发症的发生率得以明显降低, 可以达到缩短住院时间, 降低住院费用的目的。通过实施, 从结果看, 临床健康教育路径能够有效缩短患者的住院时间、减少住院费用。

一项纳入2379例CKD患者的研究, 观察了对所有患者按照指南来进行管理并给予改善生活方式健康教育的作用, 这个研究特别加强了全科医生和肾脏专科医生之间有效的合作。结果发现, 一个先进的CKD护理团队对早期CKD患者的管理具有积极的影响, 延迟了CKD的进展, 其效果对CKD3期有蛋白尿的患者更为突出[18]。在一个关于护士参与CKD健康管理的一个随机对照研究中, 再次发现, 健康管理护理组的患者, 在血压、蛋白尿、低密度脂蛋白胆固醇的控制以及规律服药等方面有更好的依从性, 终点事件发生率较对照组明显降低延缓了肾脏病进展, 改善了患者的预后[19]。有研究观察了2005 ～2010 年从社区筛选的 600 名患者, 在慢性肾脏病的风险因素, 心血管疾病等方面对这些患者进行有计划地宣教, 研究结束时发现, 患者的一些重要临床受益均与这个教育密切相关[20]。

4 结论

实施临床健康教育路径, 能提高慢性肾脏病高血压患者对疾病相关知识的掌握, 改善遵医行为, 使患者自我管理疾病的能力增强, 有效缩短住院时间, 减少住院费用, 有助于提升患者就医体验及满意度, 对缓解CKD进展, 改善患者生存质量, 更好地回归社会具有重要意义。可大力推行“医护一体化”模式进行慢病综合管理, 为患者提供整体医疗服务的基础上提供整体护理, 并进一步加强护理团队在CKD管理中的作用。

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