两类骨性II类患者颞下颌关节间隙比较分析*

韩红娟 任小华 吴浩 蒋芳 牟雁东(四川省医学科学院·四川省人民医院口腔科,四川 成都 610072)

正畸治疗中会遇到很多骨性II类患者，由于排斥正颌外科手术而采用正畸代偿治疗。对于该类患者的治疗策略[1]多为平整Spee曲线，打开咬合，前移下颌来获得一个相对正常的外貌，对于正畸代偿治疗是否能大幅前移下颌改善患者容貌，患者髁突关节区是否有对应的代偿能力一直是临床医师探讨的课题[2]。尤其临床医师对骨性II类高角患者的下颌的前移代偿治疗更是如履薄冰。本课题组对60例未经正畸治疗的骨性II类患者的髁突在关节窝内的关系进行对比研究，为临床治疗该类患者进行指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013～2016年于四川省人民医院口腔正畸科就诊的男性患者共60名，骨性II类高角患者33名(HG组)，平均年龄(17.5±2.3)岁，满足∠ANB≥5。且∠SN-MP≥40。；骨性II类均角患者27名(AG组)，平均年龄(16.8±3.2)岁，∠ANB≥5。，40。>∠SN-MP≥30。。纳入标准:无关节弹响疼痛，张口受限等关节症状；无既往正畸史,侧位片重叠良好；无外伤史及先天性全身性疾病；无多生牙以及颌骨畸形；经医院伦理委员会审查通过并患者签署治疗同意书。本研究为了排除性别对测量结果影响，使检测结果更加客观，故研究对象均选择健康年轻男性。

1.2 方法

1.2.1 所有患者均拍摄薛氏位片,关节间隙的测量采用张震康测量法。每张关节片由同一个医师描记关节头影像于硫酸薄膜纸上，包括关节窝和髁突外形按图1图示测量，测量数据3次取平均值，见图1。

图1 关节前间隙f1-f2，关节上间隙u1-u2，关节后间隙b1-b2

Figure1AnteriorTMJspacef1-f2,superiorTMJspaceu1-u2,posteriorTMJspaceb1-b2

注：关节上间隙(u1-2)：以关节片底片上缘为水平基准线 L，通过关节窝最上缘点 u1 作其垂线 u，与髁突上缘交于点 u2，测量 u1-u2 的距离；关节前间隙(f1-2)：通过关节前部间隙最狭窄处作斜线 f与水平基线L成45度角，与关节窝前斜面和髁突前缘交于f1,f2两点，测量 f1-f2 的距离；关节后间隙(b1-2)：通过关节前部间隙最狭窄处作斜线 b与水平基线L成45度角，与关节窝后斜面和髁突后缘交于f1,f2两点，测量 f1-f2 的距离；髁突相对位置 (R)=( 后间隙 -前间隙) /( 后间隙 +前间隙) ,正值表示髁突前位,负值表示髁突后位, 0表示髁突居中

1.2.2 由同一高年资放射人员采用KODAK9000C数码X光机进行X线头影测量拍摄头侧位片，拍摄参数80KV、10mA、500ms、55.15mGy/m2，所摄侧位片经两名正畸专科医师检查认为重叠良好，关节头及关节窝影像清晰可辨才予以采用，所有侧位片采用KODAK9000C数码X光机自带侧位片测量软件测量以下反映骨性II类患者上、下颌骨形态的项目，见图2.

图2 Figure 2 X线头影侧位片Figure 2 X-ray cephalic lateral film

注：测量角度：①腭平面下颌平面交角∠PP-MP 。②下颌平面角∠SN-MP。③合平面角∠OP- SN。④下后牙槽高度(下颌第一磨牙近中颊尖点到下颌平面的垂直距离L6c- MP)。⑤上后牙槽高度(上颌第一磨牙近中颊尖点到上腭平面的垂直距离 U6c-PP)。⑥上齿槽座角∠SNA。⑦上下齿槽交角∠ANB。⑧下颌角∠Ar-Go-Me。⑨下颌升支长Co-Go。⑽下齿槽座角∠SNB 。⑾下颌体长Go-Gn(本研究中下颌平面MP采用GoGn连线)其中 ④⑤⑨⑾为线距测量，其余为角度测量

2 结果

2.1 两组患者关节间隙及髁突相对位置比较 两组髁突位于关节窝中的位置测量差异无统计学意义(P>0.05 R=0.02)；髁突相对位置基本居中，但HG组关节前后间隙均大于AG组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者头影测量比较 下颌升支长度HG组明显小于AG组(P<0.05);下颌体长GoGn HG组明显短于AG组(P<0.05)；下颌角∠ArGoMe HG组明显大于AG组，差异有统计学意义(P<0.001)；腭平面下颌平面交角(∠PP-MP)，HG组上下颌骨平面明显成发散趋势，该值大于AG组, 差异有统计学意义(P<0.05)；上后牙槽高度，HG组明显高于AG组，差异有统计学差异(P<0.05)；牙合颌平面与前颅底平面夹角(∠OP-SN)HG组呈明显的后下旋转的趋势，差异有统计学意义(P<0.001)，见表2。

表1 两组患者关节间隙及髁突相对位置的测量Table 1 Joint clearance and condylar relative position

注：HG组比较，①P<0.05

表2 X线头影测量项目Table 2 Cephalometrics measurement

注：与HG组比较，①P<0.05；与HG组比较，②P<0.001

3 讨论

健康成人的颞颌关节中大多髁突是位于中位的，关节上间隙最宽，后间隙次之，而前间隙略小于后间隙[3-5]。本研究采用直观明了的张震康测量法。结果显示髁突在两组患者中基本中位，微靠前,实际测量中除了髁突中位外，靠前和靠后的髁突相对关系均有表现，只是大多数居中略靠前。李晨[6]等采用CBCT 影像重建骨性 II 类高角成年女性颞下颌关节骨性结构显示，较均角骨性I类对照组来说，前者关节后间隙较后者大。本研究中骨性 II 类男性患者无论高角还是均角，关节后间隙均较前间隙略大，髁突位置居中略靠前，与其结果类似，出现此种现象的原因可能为骨型II 类患者功能代偿所致，具体原因还需要进一步研究。本研究中显示骨型II 类高角组前后间隙均大于骨型II 类均角，分析原因可能为前者咀嚼肌力小，对关节窝的功能刺激不如后者导致关节窝形态宽浅。Arnett[7]认为，较大的髁突在行使咀嚼功能时更为稳定，髁突和关节窝匹配度更高，此类髁突抵抗移位发生的能力更强。相反，小的髁突在咬合变化时提供的支持不够，与关节窝的连接松散，更容易发生移位[8-10]。本研究从另一方面证实上述观点，宽浅关节窝对髁突的匹配度不强，源于咀嚼功能刺激不足，反过来又导致咀嚼效率低，形成不良循环，加剧下颌骨的后下生长趋势。

骨性II类患者形成的机制有上颌发育过度伴或不伴下颌发育不足; 上颌前移伴或不伴下颌后退；单纯下颌后退或发育不足[11-12]。因此，针对上述机制，临床代偿治疗的策略多为：抑制上颌发育，远中移动上牙列，促进下颌发育，促进下牙列近中移动。本研究中显示骨型II类高角男性患者的关节前后间隙较均角患者大，提示关节窝宽浅[13]。因此，对于此类患者前移下颌的治疗手段要考虑到关节区适度的改建能力，否则将会形成双重咬合。提示在高角患者青春高峰前期进行功能矫形治疗时不要一味过度前伸促进下颌发育，一定要注重患者的咀嚼功能，尤其使咀嚼肌加强[14-15]，尽量采取能有效增强咀嚼功能的矫治方式和矫治器来达到稳定有效的治疗效果。

发现对于骨型II类患者中下颌骨形态有所不同，高角患者较均角患者显示了明显的下颌支下颌体的发育不足，牙合平面顺时针旋转明显，上后牙槽高度明显增加[16-17]。因此，对于此类患者矫治从开始就要控制好上后牙槽高度以及牙合平面，使后者逆时针旋转，减小上下颌骨交角，使患者尽量呈现较美观的外貌[18-19]。

4 结论

年轻成年骨性II类患者颞颌关节中髁突相对关系位中微靠前，但高角者关节窝宽浅，故代偿治疗中不益过度前移，防止双重咬合。骨性II类高角患者的代偿治疗较均角者，更要注意控制上后磨牙高度，减小牙合平面的顺时针旋转，减小上下颌骨的开张性生长，并加强咀嚼肌功能训练，以期达到结果美观和协调稳定的功能。

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